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（2014）黃浦行初字第212號

　　原告顧水娟。
　　委托代理人欒云丹，上海上華律師事務(wù)所律師。
　　被告上海市社會保險事業(yè)管理中心。
　　法定代表人施家儀。
　　委托代理人錢瑩。
　　委托代理人沈玉蓉。
　　原告顧水娟訴被告上海市社會保險事業(yè)管理中心(以下簡稱市社保中心)不服工傷醫(yī)療費用不予支付決定一案，向本院提起行政訴訟。本院立案受理后，在法定期限內(nèi)向被告送達(dá)了起訴狀副本及應(yīng)訴通知書。被告在法定舉證期限內(nèi)向本院提交了作出被訴具體行政行為的證據(jù)和依據(jù)。本院依法組成合議庭，于2014年5月30日公開開庭審理了本案。原告顧水娟的委托代理人欒云丹，被告市社保中心的委托代理人錢瑩到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　2014年1月23日，被告市社保中心根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(下稱《社會保險法》)第八條，《上海市工傷保險實施辦法》第五條第三款、第四十五條第一款、第五十條等規(guī)定，對原告顧水娟作出工傷醫(yī)療費用不予支付的決定。
　　原告顧水娟訴稱：2012年1月14日，原告在上班途中發(fā)生非本人主要責(zé)任的交通事故，致殘程度九級，并于2012年3月1日被依法認(rèn)定為工傷。2013年1月，原告因上述事故傷害再次接受治療，并于2013年6月27日，在上海市普陀區(qū)人民法院(2013)普民一(民)初字第3997號民事訴訟中，與案外人費某就上述治療產(chǎn)生的費用達(dá)成民事調(diào)解協(xié)議，由案外人費某支付原告醫(yī)療費人民幣5,000元(以下金額均為人民幣)。2014年1月15日，原告就再次治療的醫(yī)療費用9406.28元申請被告支付。被告于2014年1月23日作出作出《辦理情況回執(zhí)》告知原告其申請不符合政策規(guī)定，不能辦理。原告認(rèn)為其申請符合相關(guān)法律及政策規(guī)定，故起訴至法院請求判決撤銷被告于2014年1月23日作出工傷醫(yī)療費用不予支付的決定。
　　被告市社保中心辯稱：被告針對原告的申請，經(jīng)審查認(rèn)為原告的工傷系由案外人費某的原因造成，并由案外人負(fù)全部責(zé)任，原告也未向被告提供案外人費某不能支付醫(yī)療費用的相關(guān)證據(jù)，且在民事訴訟中自愿與案外人達(dá)成調(diào)解協(xié)議，故被告根據(jù)《上海市工傷保險實施辦法》第四十五條第一款作出被訴工傷醫(yī)療費用不予支付的決定并無不當(dāng)，請求法院駁回原告的訴訟請求。
　　經(jīng)審理查明：2012年1月14日，原告在上班途中發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市同濟醫(yī)院診斷為左鎖骨中斷骨折。上海市公安局普陀分局交通警察支隊出具《道路交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定，上述交通事故由案外人費某負(fù)全部責(zé)任。2012年3月1日，上海市松江區(qū)人力資源和社會保障局認(rèn)定原告因上述交通事故造成的傷害為工傷。2013年4月3日，原告經(jīng)上海市松江區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定為因公致殘程度九級。之后，原告因上述事故傷害再次入院接受治療。2013年6月27日，在上海市普陀區(qū)人民法院(2013)普民一(民)初字第3997號民事訴訟中，原告與案外人費某就再次治療期間的醫(yī)療費用賠償爭議達(dá)成民事調(diào)解協(xié)議，由案外人費某支付原告醫(yī)療費5,000元。2014年1月15日，原告就再次治療期間的醫(yī)療費用9406.28元向被告申請支付。被告于同日受理后，經(jīng)審查，認(rèn)為原告的工傷系由案外人費某的原因造成的并由費某負(fù)全部責(zé)任，在民事訴訟中原告自愿與費某達(dá)成調(diào)解協(xié)議，原告也未向被告提供案外人費某不能支付醫(yī)療費用的相關(guān)證據(jù)，故根據(jù)《上海市工傷保險實施辦法》第四十五條第一款之規(guī)定，作出不予支付的決定，并出具《辦理情況回執(zhí)》送達(dá)原告，告知其申請不符合政策規(guī)定，不能辦理。原告收悉后不服，向本院提起行政訴訟。
　　上述事實由原告、被告分別出示的工傷認(rèn)定書、鑒定結(jié)論書、道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序)、辦理情況回執(zhí)、發(fā)票總金額為9406.28元的醫(yī)保服務(wù)窗口工傷和職業(yè)病醫(yī)療費預(yù)審核單及相關(guān)費用憑證，原告出示的上海市同濟醫(yī)院門急診病歷及放射診斷報告，被告出示的工傷保險待遇申請表、受理情況回執(zhí)、原告的身份證及銀行卡復(fù)印件、發(fā)票總金額為344.00元的醫(yī)保服務(wù)窗口工傷和職業(yè)病醫(yī)療費預(yù)審核單、上海市同濟醫(yī)院出院記錄以及當(dāng)事人庭審陳述等證據(jù)證明。
　　本院認(rèn)為：根據(jù)《社會保險法》第八條、《上海市工傷保險實施辦法》第五條第三款、滬府辦發(fā)〔2013〕22號《上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)上海市社會保險事業(yè)管理中心主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》等有關(guān)規(guī)定，被告市社保中心具有統(tǒng)一經(jīng)辦本市社會保險業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)社會保險待遇支付等法定職權(quán)。本案中，被告收到原告的申請后，經(jīng)審查在法定期限內(nèi)作出行政決定并以書面方式告知原告，行政程序合法。根據(jù)《上海市工傷保險實施辦法》第四十五條第一款之規(guī)定，由于第三人的原因造成工傷，由第三人支付醫(yī)療費用，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。本案原告的工傷系由案外人費某的原因造成，上海市公安局普陀分局交通警察支隊出具的《道路交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定案外人費某負(fù)全部責(zé)任，故應(yīng)由費某支付原告醫(yī)療費用，且原告與費某已在民事訴訟中達(dá)成調(diào)解協(xié)議，不存在上述法律規(guī)定中“第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人”的情形，故被告根據(jù)《上海市工傷保險實施辦法》第四十五條第一款之規(guī)定針對原告的申請作出不予支付的決定并無不當(dāng)。因此，原告要求撤銷被告作出的工傷醫(yī)療費用不予支付決定的訴訟請求，缺乏事實根據(jù)和法律依據(jù)，本院不予支持。據(jù)此，依照《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》第五十六條第(四)項之規(guī)定，判決如下：
駁回原告顧水娟的訴訟請求。
　　案件受理費人民幣50元(原告已預(yù)交)，由原告顧水娟負(fù)擔(dān)。
　　如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)提起上訴，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)遞交上訴狀副本，上訴于上海市第二中級人民法院。　



審 判 長 王艷姮
代理審判員 沈 丹
人民陪審員 王 侃
二〇一四年五月三十日
書 記 員 劉 穎