申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)怯洷?/FONT>
（向人民法院口頭提出國(guó)家賠償申請(qǐng)用）
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申請(qǐng)國(guó)家賠償日期 |
年 月 日 | |
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賠 償 請(qǐng) 求 人 |
姓名 |
性別 |
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民族 |
出生日期 | |
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有效身份證件號(hào)碼 | ||
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職業(yè) |
聯(lián)系電話(huà) | |
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住址 | ||
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送達(dá)地址 | ||
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賠償義務(wù)機(jī)關(guān) |
名稱(chēng) | |
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住所地 | ||
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法定代表人 | ||
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申請(qǐng)國(guó)家賠償事項(xiàng) |
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事實(shí)和理由 |
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備 注 |
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填表人簽名 賠償請(qǐng)求人簽名（捺印）
制作說(shuō)明
一、本登記表樣式供人民法院對(duì)賠償請(qǐng)求人口頭提出的國(guó)家賠償申請(qǐng)進(jìn)行登記時(shí)使用。
二、本登記表只適用于書(shū)寫(xiě)有困難的自然人。
三、有效身份證件是指身份證、軍官證、護(hù)照能證明身份的證件。
四、申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)怯洷碛扇嗣穹ㄔ汗ぷ魅藛T根據(jù)賠償請(qǐng)求人口述的內(nèi)容填寫(xiě)，填寫(xiě)后向賠償請(qǐng)求人宣讀，由賠償請(qǐng)求人確認(rèn)、簽名，不能簽名的，在“賠償請(qǐng)求人簽名（捺�。焙蟮目瞻滋庌嘀讣y，填表人在備注欄注明。
五、人民法院工作人員根據(jù)需要說(shuō)明的具體情況在備注欄填寫(xiě)具體內(nèi)容。
六、登記表內(nèi)容可以用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，也可以用電腦錄入方式填寫(xiě)。
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