（式樣1-1）
（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）
接收憑證
本機(jī)關(guān)收到×××（賠償請(qǐng)求人姓名/名稱）的以下申請(qǐng)材料：
1. ······（申請(qǐng)書名稱及份數(shù)、頁(yè)數(shù)、是否原件等情況）
2. ······（賠償請(qǐng)求人身份證明名稱及份數(shù)、頁(yè)數(shù)、是否原
件等情況）
3. ······（證據(jù)名稱及份數(shù)、頁(yè)數(shù)、是否原件等情況）
······
××××年××月××日
（公安機(jī)關(guān)收訖專用章或者國(guó)家賠償專用章）
遞交人：
一式二份，一份交賠償請(qǐng)求人、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書適用于行政賠償、刑事賠償、刑事賠償復(fù)議。
二、本文書是賠償義務(wù)機(jī)關(guān)收到當(dāng)面遞交的行政賠償、刑事賠償申請(qǐng)后，或者復(fù)議機(jī)關(guān)收到當(dāng)面遞交的刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)后，當(dāng)場(chǎng)出具的文書。
三、“遞交人”由申請(qǐng)材料遞交人簽名或者捺指印。
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