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申請(qǐng)人：（基本情況） 
案由： 
請(qǐng)求事項(xiàng)： 
　　證據(jù)保全 
事實(shí)和理由： 
　　申請(qǐng)人訴XX案，現(xiàn)需要將與本案相關(guān)的XX、XX、XX證據(jù)予以固定和保全，但由于申請(qǐng)人無(wú)法取得上述證據(jù)，因此，特向貴院提出證據(jù)保全之申請(qǐng)。請(qǐng)依法保全。（簡(jiǎn)單介紹案情的情況） 
　　　　此致 
　　　　　　　　XX人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月 日