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（）字ХХ第ХХ號(hào) 
　　茲證明遺贈(zèng)人ХХ（男或女 ，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號(hào)）與扶養(yǎng)人ХХХХ（單位全稱(chēng)）的法定代表人（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號(hào)）于ХХ年Х月Х日自愿簽定了前面的《遺贈(zèng)扶養(yǎng)協(xié)議》，并在我的面前，在前面的協(xié)議上簽名（蓋章）。 
　　ХХ與ХХ（單位名稱(chēng)）的代表人ХХ簽定上述協(xié)議的行為符合《中華人民共和國(guó)民法通則》第五十五條和《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定。 


　　　　　                      　　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市（縣）公證處