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（）ХХ字第ХХ號 
　　根據(jù)ХХ省ХХ市戶籍管理機關(guān)檔案記載（或ХХ單位公務(wù)人員檔案記載），茲證明ХХХ，（男或女，ХХ年Х月Х日出生），原住ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號（或現(xiàn)住在ХХ國）從ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日曾用名為ХХХ。 


　　 
　　　　                       　　中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處 
　　　　　                                       　公證員（簽名） 
　　　　                                       　　ХХ年Х月Х日