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反訴人：（本訴被告人）基本情況 
被反訴人：（本訴自訴人）基本情況 
反訴請求： 
　　·····（寫明追究被反訴人的刑事責任） 
事實與理由： 
　　·····（寫明被反訴人犯罪行為的時間、地點、手段、情節(jié)和危害后果等案件情況。要針對案情，根據法律規(guī)定和政策精神及犯罪構成原理，分析被反訴人行為的性質，說明應該如何處理） 
證據來源： 
　　····（證明被反訴人犯罪的證據名稱、件數等） 
此致 
　　　　ΧΧ人民法院 
附：本反訴狀副本　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反訴人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日