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中華人民共和國(guó) ΧΧ海事法院：
前承你院準(zhǔn)許ΧΧ（或本人）的海事訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)，扣押被申請(qǐng)人·····（寫(xiě)明名稱、國(guó)籍并附外文）所屬·····輪（寫(xiě)明船籍、船名并附外文）。今因····（寫(xiě)明撤回申請(qǐng)的原因），特向你院請(qǐng)求撤回上述海事訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)，因訴前財(cái)產(chǎn)保全造成的損失，由申請(qǐng)人承擔(dān)賠償責(zé)任。
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申請(qǐng)人：
年 月 日
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