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申請(qǐng)人：_______________
被申請(qǐng)人：_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：____________________________________________________
事實(shí)與理由：__________________________________________________
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  此致
  _________人民法院

                                申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）
                                     年 月 日
附：診斷證明或鑒定書。