行政申訴書(shū)（適用公民提出行政申訴使用）
申訴人：……（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等）。
法定代理人：……[姓名、性別(與申訴人關(guān)系)、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等]。
委托代理人：……[姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等。(律師只寫(xiě)姓名、工作單位和職務(wù))]。
申訴人______對(duì)______人民法院______年______月______日（______）___字 第___號(hào)______，提出申訴。
請(qǐng)求事項(xiàng)：……（根據(jù)具體案情，可請(qǐng)求人民法院維持、撤銷(xiāo)或部分撤銷(xiāo)、變更行政機(jī)關(guān)的處罰決定等）
事實(shí)與理由：……（從生效判決或裁定認(rèn)定事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見(jiàn)）
此致
______人民法院
附：原審___書(shū)抄件一份
申訴人：___________
____年_____月____日
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