____市公安局
限期戒毒通知書
公（ ）限戒通字[ ]第 號(hào)
被限期戒毒人______________ 性別 ______________
出生日期______________________________________
身份證件種類及號(hào)碼 ___________________________
現(xiàn)住址 _______________________________________
工作單位 _____________________________________
根據(jù)《強(qiáng)制戒毒辦法》第二十條規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令吸毒成癮人員_________________在________ 公安派出所監(jiān)督、管理下限期戒毒。期限為 ________ （自______年______月______日至______年______月______日止）。
特此通知。
（公安機(jī)關(guān)印章）
____年___月___日
被限期戒毒人（簽名）：____________
____年___月___日
一式四聯(lián)，一聯(lián)交本人，一聯(lián)交家屬，一聯(lián)交常住戶口所在地公安派出所，一聯(lián)附卷。
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