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公（　　）回字[　　]第　　號(hào)

_____________：

    你向公安機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)，要求_________回避對(duì)________案件的調(diào)查處理，經(jīng)公安機(jī)關(guān)審查，根據(jù)________的規(guī)定，決定________ 回避。

（印章）          
____年____月____日