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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號(hào)：

非產(chǎn)品樣品采樣記錄

被采樣人：

采樣地點(diǎn)：

采樣方法：

采樣時(shí)間          年       月     日     時(shí)

采樣目的：

采樣設(shè)備或儀器名稱：

采集樣品名稱：

采集樣品編號(hào):

采集樣品份數(shù)：

被采樣物品或場(chǎng)所狀況：

被采樣人簽名：      采樣人簽名　　　　　　　      衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年   月   日   　　　　　 　　               年　　月　　日

備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。