衛(wèi)生行政執(zhí)法文書—

(2012-9-30 12:54:51)

詢問(wèn) 筆錄

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被詢問(wèn)人：性別：年齡：

住址：

證件名稱：號(hào)碼：

詢問(wèn)機(jī)關(guān)：

詢問(wèn)時(shí)間：年月日時(shí) 分至時(shí) 分

詢問(wèn)地點(diǎn)：

詢問(wèn)人員示證詢問(wèn)，執(zhí)法證件號(hào)碼：、。

現(xiàn)依法向你詢問(wèn)，請(qǐng)如實(shí)回答問(wèn)題。

詢問(wèn)內(nèi)容：

被詢問(wèn)人閱后簽名：　　　　衛(wèi)生監(jiān)督員簽名　　

　　　　　年月日　　　　　年月日

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定