接到(接待)

投訴時(shí)間

年   月   日    時(shí)   分至    時(shí)   分

在             　　　場(chǎng)所接到(接待)行政執(zhí)法投訴舉報(bào)

投訴方式

(打“√”)

書(shū)面形式(書(shū)面材料、信函、傳真、電子郵件、其他)

口頭形式(電話、口述、其他)

投

訴

人

姓  名

所在單位、職務(wù)

聯(lián)系方式

首問(wèn)接訪人

簡(jiǎn)要

投訴舉報(bào)

事項(xiàng)

接訪人或部門(mén)意見(jiàn)

                                                   年   月    日

領(lǐng)導(dǎo)

批示

                                                      年   月    日

后續(xù)

處理