現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘驗(yàn)）筆錄
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當(dāng) 事 人 |
單位 |
名稱 |
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法定代表人或負(fù)責(zé)人 |
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地址 |
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電話 |
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個(gè)人 |
姓名 |
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性別 |
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電話 |
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地址 |
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證件名稱 及號(hào)碼 |
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現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人 |
姓名 |
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證件名稱及號(hào)碼 |
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職務(wù) |
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電話 |
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檢查（勘驗(yàn)）部門(mén) |
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記錄人 |
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執(zhí)法人員及執(zhí)法證號(hào) |
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檢查（勘驗(yàn)）地 點(diǎn) |
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檢查（勘驗(yàn)）時(shí)間 |
年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分 | ||||||
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現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘驗(yàn)）情況： | |||||||||
執(zhí)法人員簽名： 、 年 月 日
當(dāng)事人簽名或蓋章： 年 月 日
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執(zhí)法人員簽名： 、 年 月 日
當(dāng)事人簽名或蓋章： 年 月 日
行政處罰實(shí)施機(jī)關(guān)（印章）
年 月 日
共 頁(yè) 第 頁(yè)
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