物品清單
當(dāng)事人：
法定代表人或負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：
地址：
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編號(hào) |
物品名稱 |
單位 |
數(shù)量 |
備 注 |
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以上物品，清單與實(shí)物一致。
執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號(hào)： 、
見證人：
行政處罰實(shí)施機(jī)關(guān)（印章）
年 月 日
本清單已于 年 月 日 時(shí) 分收到。
簽收人簽名或蓋章： 聯(lián)系電話：
（本清單一式三份，一份隨案，一份備存，一份送達(dá)當(dāng)事人。本清單在采取證據(jù)先行登記保存、抽樣取證、（解除）查封（扣押）等措施時(shí)使用）
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