Law-lib.com 2023-9-11 9:39:43 人民法院報
勞動者因工受傷，對于治療工傷所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，可以由工傷保險基金支付，但部分超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費用應當由誰來承擔呢？近日，浙江省開化縣人民法院審理了一起工傷保險待遇糾紛案件，精準定位工傷保險功能，依法支持勞動者的合理訴求，判決用人單位支付超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費及停工留薪期間的工資、護理費等費用合計17萬余元。該判決聚焦“公正與效率”主題，切實保障了勞動者合法權(quán)益，有助于構(gòu)建和諧勞動關(guān)系，是踐行能動司法理念的生動實踐。
員工摔傷：企業(yè)拒絕協(xié)助辦理工傷保險待遇
戴俊系大華公司員工，在大華公司承建的某工地從事煙囪粉刷作業(yè)。2020年11月30日，戴俊在作業(yè)時不慎從高處摔下，后被送醫(yī)院搶救，雖沒有生命危險，但傷情較為嚴重，存在顱內(nèi)感染、膿毒血癥、重型顱腦損傷等情況。期間，公司為戴俊搶救治療墊付了部分醫(yī)療費用。
事故發(fā)生后，其受到的傷害經(jīng)當?shù)厝肆Y源和社會保障部門認定為工傷，傷殘等級為三級，大部分生活存在自理障礙�？粗哳~的醫(yī)療費用，戴俊多次請求公司協(xié)助辦理相關(guān)工傷保險待遇，均被拒絕。
2022年6月2日，戴俊向浙江省開化縣勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。該仲裁委員會裁決：大華公司支付戴俊停工留薪工資及護理費等合計17萬余元,上述費用于戴俊返還大華公司墊付的34萬余元后五日內(nèi)支付。
戴俊不服，向開化縣人民法院起訴，要求大華公司支付醫(yī)療費20萬元及停工留薪期間工資、護理費17萬余元及一次性傷殘補助金、傷殘津貼等費用，上述各項經(jīng)濟損失共計50余萬元。大華公司則提出反訴，請求判令戴俊返還公司為其因搶救治療而墊付的醫(yī)療費用34萬余元。
邏輯博弈：超出部分賠償責任主體如何確定
庭審中，原告戴俊的代理律師陳述，《工傷保險條例》第一條規(guī)定：“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例。”可見，工傷保險制度的立法精神系“分散”用人單位的風險，而不是“轉(zhuǎn)移替代”，即只要治療費用是工傷治療必要費用，用人單位不當然免除責任，仍應承擔賠償責任。
此外，現(xiàn)行法律對勞動者保護的原則是“無過錯責任”，勞動者因自身存在過錯致使受到損害，用人單位尚需承擔賠償責任，何況其在粉刷作業(yè)時并不存在過錯。大華公司作為用人單位，對職工進行救治是應履行的法定義務，現(xiàn)其要求返還超出工傷保險基金報銷范圍醫(yī)療費用的反訴請求，于法于理于情都是相悖的，請求法院予以駁回。
被告大華公司則辯稱，該企業(yè)按時為原告戴俊繳納了工傷保險。為搶救治療需要，公司墊付了住院治療費用、住院康復費用合計122萬余元，其中社�；鹨褕箐N88萬余元，因超出社�；饒箐N目錄范圍不能報銷的醫(yī)療費為34萬余元。在公司已履行工傷投保和救治義務的前提下，墊付的超出報銷目錄范圍的醫(yī)療費用，戴俊應當予以返還。
至于戴俊提出的停工留薪期間工資和護理費，處于合理范圍內(nèi)的公司愿意支付，但是該部分應從先行墊付的34萬余元中扣除。此外，戴俊明知部分醫(yī)療費用存在無法報銷的風險，仍然予以使用，可以證明其是自愿承擔該筆費用的。關(guān)于支付一次性傷殘補助金、傷殘津貼的訴訟請求，該責任主體為社保中心而不在企業(yè)，應予以駁回。
法院判決：用人單位應當承擔賠償責任
開化法院經(jīng)審理查明，原告戴俊的治療費用共計139萬余元，社�；饒箐N了88萬余元，被告大華公司付了34萬余元，原告?zhèn)�人則支付了16萬余元。雙方當事人對治療費用的合理性均無異議，也認可原告停工留薪期間的工資、護理費為17萬余元。
本案的爭議焦點為超過社保基金報銷目錄范圍的醫(yī)療費應由誰來承擔？法院認為，工傷保險的首要目的在于及時救治、補償工傷職工。雖然《工傷保險條例》對爭議焦點問題未作明文規(guī)定，但從其立法目的和相關(guān)法理可知，工傷保險制度是為了分散用人單位的工傷風險，而非免除風險。
此外，原告超出社保基金報銷目錄范圍使用的藥品確為治療和康復必須品，在執(zhí)行工傷保險藥品目錄用藥與救治勞動者之間，理應優(yōu)先考慮救治的實際需要。由用人單位承擔社保基金報銷目錄范圍外的非醫(yī)保用藥，有利于工傷職工的治療，也有利于用人單位重視生產(chǎn)安全和工傷預防。
最終，法院根據(jù)雙方當事人陳述和提供的證據(jù)，結(jié)合相關(guān)法律立法精神等綜合考慮，判決被告大華公司除已支付的醫(yī)療費外，應再支付原告戴俊醫(yī)療費16萬余元，并支付停工留薪期間工資、護理費17萬余元。
一審判決后，被告大華公司不服判決，向衢州市中級人民法院提出上訴。衢州中院二審判決駁回上訴，維持原判。此后，大華公司一次性履行了義務。（文中當事人系化名）
■裁判解析：
實現(xiàn)對受害勞動者最大限度救濟
工傷保險作為社會保險體系的一種類型，是勞動者在工傷的情況下，依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的最主要的一種途徑，是為了實現(xiàn)對受害人進行最大限度救濟的可能，同時也是分散用人單位工傷風險壓力，不至于因承擔過重的責任而陷于破產(chǎn)困境。
當前法律規(guī)定對超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費用由誰承擔問題未作明確規(guī)定，故應當根據(jù)工傷保險立法精神、相關(guān)法律、司法解釋以及法理進行綜合、體系考量。
第一，工傷保險的首要目的在于保障勞動者的合法權(quán)益�！豆ｋU條例》第一條開宗明義地表明了制定條例的目的，是為了讓職工在遭受工傷時獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償。因此由用人單位來承擔工傷職工超出工傷保險賠付范圍的醫(yī)療費用體現(xiàn)了其根本目的。同時，《工傷保險條例》并未對爭議問題作出明文規(guī)定，在行政法規(guī)本身規(guī)定不明確的情況下，應朝著有利于勞動者利益的角度進行理解。
第二，我國現(xiàn)行的工傷保險制度具有民事侵權(quán)賠償和社會保險賠償雙重性質(zhì)�！吨腥A人民共和國職業(yè)病防治法》第五十八條規(guī)定，“職業(yè)病病人除依法享有工傷保險外，依照有關(guān)民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向用人單位提出賠償要求”；《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十六條規(guī)定，“生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，應當及時采取措施救治有關(guān)人員。因生產(chǎn)安全事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷保險外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)提出賠償要求�！币虼耍瑒趧诱叱讼碛泄ｋU之外，還享有向用人單位主張民事賠償?shù)臋?quán)利。《中華人民共和國民法典》第一千一百六十六條規(guī)定，行為人造成他人民事權(quán)益損害，不論行為人有無過錯，法律規(guī)定應當承擔侵權(quán)責任的，依照其規(guī)定。勞動者發(fā)生傷害事故或因職業(yè)病被認定為工傷，在工傷經(jīng)濟補償時應遵循無過錯責任原則。據(jù)此，勞動者在發(fā)生工傷事故后，可以根據(jù)無過錯責任原則向用人單位主張民事賠償，此時如果超出社�；饒箐N目錄范圍的費用仍由勞動者自行承擔，則與現(xiàn)行的法律規(guī)定相違背。
第三，民事活動應當遵循公平原則和公序良俗原則。民法典第六條規(guī)定，“民事主體從事民事活動，應當遵循公平原則，合理確定各方的權(quán)利和義務�！庇萌藛挝皇巧a(chǎn)經(jīng)營活動的受益者，對勞動者負有安全保障義務，與勞動者相比，用人單位更具有經(jīng)濟實力和風險抵抗能力，由用人單位承擔相應費用，更符合公平原則。同時，事故發(fā)生后，用人單位應以工傷救治的客觀需求為出發(fā)點，盡最大努力，采取一切合理手段幫助勞動者盡早康復。因此，由用人單位承擔超出社保基金報銷目錄范圍的費用也更符合公序良俗。
■專家點評：
精準定位工傷保險制度功能
西北政法大學經(jīng)濟法學院教授 曹 燕
當勞動者不幸遭受工傷時，可以憑借以下三種法律制度尋求救濟：第一，勞動法上的工傷補償制度；第二，工傷保險法上的保險賠付制度；第三，通過被視為工傷的民事訴訟制度，向雇主行使損害賠償請求權(quán)。
一是用人單位負有勞動法上的工傷補償責任。工傷通常是由企業(yè)在生產(chǎn)、經(jīng)營過程中客觀存在、無法完全消除的危險或系統(tǒng)性風險所導致的，用人單位通常對此并無主觀上的故意或過失�，F(xiàn)代勞動法在形成與發(fā)展中逐步認識到，勞動者是為增進雇主利益而工作并受到傷害，雇主有責任從盈利中給予勞動者一定數(shù)額的經(jīng)濟補償，方能平衡勞資雙方之利益，促進勞資合作，保障勞動關(guān)系安定。因此，我國逐步修正了民法對于職業(yè)傷害補償?shù)倪^錯責任原則，建立了雇主工傷補償?shù)臒o過錯責任原則，即勞動法上的工傷補償以發(fā)生特定的工傷事故之事實為前提，并不追究該等傷害是否由雇主過錯所致。
《中華人民共和國勞動法》等相關(guān)法律同樣貫徹了上述規(guī)制理念。勞動法規(guī)定，用人單位有義務依法保障勞動者獲得勞動安全衛(wèi)生保護的權(quán)利。該法還規(guī)定了用人單位預防工傷事故，減少職業(yè)災害的職責。同時，《工傷保險條例》將工傷界定為勞動者在工作中遭受的事故傷害或患職業(yè)病。該條例第十四條至第十六條規(guī)定的認定工傷諸情形，均為與雇主過錯無直接關(guān)聯(lián)的事實。綜上可見，我國勞動法及其有關(guān)行政配套規(guī)定，貫徹了用人單位負有工傷補償?shù)臒o過錯責任原則之國際通例。
二是工傷保險是為了分散用人單位的工傷風險，而不是完全免除用人單位的工傷補償責任。國家建立工傷保險制度，是為了確保勞動者在受工傷或患職業(yè)病時獲得及時救助，而讓用人單位預先加入國家運營的工傷保險，再由國家從保險基金中直接向受害的勞動者或其遺屬支付保險金。因此，在法律規(guī)定的支付范圍內(nèi)，免除雇主的工傷補償責任，但是，超過工傷保險范圍之外的工傷補償責任理應由用人單位自己承擔。故而，工傷保險實質(zhì)上是對用人單位工傷補償?shù)呢熑伪ｋU。正如《工傷保險條例》第一條所言，建立工傷保險制度是為了“分散用人單位的工傷風險”，并不是免除用人單位的工傷補償責任。
綜上，本案法院判決恰當?shù)貐^(qū)分了用人單位的工傷補償與工傷保險支付的責任邊界，準確地定位了工傷保險的制度功能，于法有據(jù)，說理充分，有利于化解此類糾紛引發(fā)的勞資矛盾。
■編后：
最高人民法院院長張軍強調(diào)，要牢牢把握“公正”這個根本要求，積極回應“效率”這一人民期盼，圍繞抓實“公正與效率”持續(xù)深化改革創(chuàng)新；要把政治效果、社會效果、法律效果統(tǒng)籌考慮，更加重視釋法說理，實質(zhì)性解決問題，讓司法裁判真正符合人民群眾普遍的、樸素的感受，才叫“實現(xiàn)”公平正義。本案中，人民法院在辦案中堅持能動司法，裁判結(jié)果既實現(xiàn)了讓勞動者得到完全救濟，又起到了警醒用人單位提高安全保障意識的雙重效果，對切實保障勞動者合法權(quán)益、構(gòu)建和諧勞動關(guān)系起到了積極的促進作用。
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