甘肅省隴南市人民政府辦公室

轉(zhuǎn)發(fā)隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法和隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法的通知

隴政辦發(fā)〔2010〕83號


各縣（區(qū)）人民政府，市直各單位：

經(jīng)市政府會議討論同意，現(xiàn)將市人力資源和社會保障局關(guān)于《隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法》和《隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法》轉(zhuǎn)發(fā)你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。

二○一○年五月二十日



隴南市（市直）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法

第一條 為了進一步加強醫(yī)療保險服務(wù)管理，提升管理水平，有效控制醫(yī)療費用支出，維護參保人員和醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)益，確保醫(yī)療保險健康運行，基金達到收支平衡，按照原勞動和社會保障部等五部委《關(guān)于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]23號）、隴南地區(qū)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（隴署辦發(fā)[2002]21號）的精神，結(jié)合市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行情況，制定本辦法。

第二條 住院申報程序。參保人員患病須到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的，由主治醫(yī)生開具住院通知單，參�；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險證，到市社保局申報批準(zhǔn)后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的，不予辦理住院申報，不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三條 住院費用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員所發(fā)生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫(yī)療機構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險政策規(guī)定由個人負擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個人應(yīng)自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫(yī)療機構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結(jié)”的辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點醫(yī)療機構(gòu)通過年審簽定服務(wù)協(xié)議書，引入競爭機制，實行動態(tài)管理。

第四條 分級定額標(biāo)準(zhǔn)。市社保局以各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年（07、08、09年）出院患者平均費用為基礎(chǔ)，扣除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用，合理確定結(jié)算管理辦法實施后第一年度定額標(biāo)準(zhǔn)。以后年度每年由市社保局按不同級別醫(yī)院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫(yī)療機構(gòu)每人次的住院費結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

第五條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。

1、凡屬《隴南地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

2、納入《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費用和《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費用，可由統(tǒng)籌基金支付。

第六條 統(tǒng)籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫(yī)療保險費用，按月?lián)芨妒猩绫＞郑皇猩绫＞职唇Y(jié)算程序與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第七條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫(yī)療費用撥付審批表》、《住院費用結(jié)算單》，并附住院人員的《醫(yī)療保險證》、住院費用清單，由市社保局審核后，在5個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付定額標(biāo)準(zhǔn)的90%，剩余10%的定額根據(jù)每半年對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標(biāo)準(zhǔn)90%以下的，按實際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對該定點醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)給予獎勵；實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標(biāo)準(zhǔn)的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；實際發(fā)生的醫(yī)療費為定額標(biāo)準(zhǔn)的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標(biāo)準(zhǔn)120%以上的醫(yī)療費由醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。

第八條 統(tǒng)籌基金在支付住院費用時設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，由參保人員自付。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為40000元;

（二）超出最高支付限額費用由大額醫(yī)療保險補助。

第九條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔(dān)一定比例（見下表）。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫(yī)療機構(gòu)必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔(dān)15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔(dān)20%，其余計入醫(yī)療費總額。

住院醫(yī)療費用檔次
職工個人自負

比例（%）
退休人員自負

比例（%）

起付線—20000元以內(nèi)的
15
13

20001—40000元以內(nèi)的
13
11

40000元以上的
10
8


第十條 住院費用的審核方法。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要設(shè)立相應(yīng)的工作機構(gòu)，配備熟悉基本醫(yī)療保險政策的專門人員負責(zé)核算參保患者所發(fā)生的住院費用，按要求認(rèn)真準(zhǔn)確填寫各種表格。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備微機對醫(yī)療費進行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）。市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機構(gòu)的費用審核情況，查看有關(guān)病歷資料和詢問參保患者時，定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題，按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款進行處罰。

第十一條 按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫(yī)療費，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認(rèn)的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費，按上述辦法報銷。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。制定相關(guān)配套制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，確定專職人員，加強內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)接受市物價部門的監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實，由市社保局扣除相應(yīng)的違規(guī)費用。

第十三條 對自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費用，由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第十四條 縣（區(qū)）參照本辦法制定本縣（區(qū)）實施細則。

第十五條 本辦法自發(fā)布之日起實施，有效期五年。



隴南市（市直）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法

第一條 為加強市直基本醫(yī)療保險個人賬戶規(guī)范管理，參照《隴南地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（隴署辦發(fā)[2002]21號）之規(guī)定，制定本辦法。

第二條 市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶實行刷卡管理。IC卡由市社保局統(tǒng)一制發(fā)。IC卡制作的工本費由參保人員個人負擔(dān)。

第三條 IC卡用于記錄參保人員的基本情況和個人賬戶資金的收支情況。

第四條 個人賬戶資金的構(gòu)成：

（一） 參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費（2％）全部劃入個人賬戶。

（二） 單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在職職工按繳費工資的1.6％劃入； 退休人員按繳費工資的3.8％劃入。

（三） 以上兩部分的利息收入。

第五條 個人賬戶資金的錄入：

（一）市社保局為參保人員建立個人繳費臺帳及個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)記錄臺帳。

（二）市社保局應(yīng)逐月審定參保人員個人賬戶劃轉(zhuǎn)記錄情況，并按時足額劃撥個人賬戶。

（三） 個人賬戶由用人單位和市社保局定期核對。

第六條 參保人員個人賬戶的使用范圍：

（一） 在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（二） 定點零售藥店購藥的費用；

（三） 其它應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。

第七條 用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的，暫停劃轉(zhuǎn)個人賬戶，待年度內(nèi)繳清費用后，再劃轉(zhuǎn)。

第八條 市社保局為參保人員設(shè)置個人賬戶，發(fā)放IC卡，并建立個人賬戶微機管理系統(tǒng)。用人單位負責(zé)本單位參保人員IC卡的領(lǐng)取和發(fā)放。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店配備刷卡機，并負責(zé)個人賬戶的結(jié)算和記錄。

第九條 參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就診和定點零售藥店購藥，憑IC卡進行結(jié)算。

第十條 市社保局對個人賬戶實行統(tǒng)一管理，并定期或不定期檢查個人賬戶的有關(guān)情況。用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)予以配合。

第十一條 參保人員個人賬戶的資金，按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計息，經(jīng)核定后劃入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，節(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金，不得透支。

第十二條 駐武都城區(qū)外的參保人員和異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡，其個人賬戶的資金按季度或按年度發(fā)放給參保單位，由單位轉(zhuǎn)發(fā)本人。

第十三條 參保人員在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動的，若調(diào)入單位已參保，則辦理相關(guān)手續(xù)，其IC卡和個人賬戶繼續(xù)使用；若調(diào)入單位沒有參保，個人賬戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。參保人員在本市范圍外工作調(diào)動的，其個人賬戶資金余額一次性發(fā)放給本人，并由市社保局收回IC卡。

第十四條 參保人員與參保單位因解除或終止勞動關(guān)系等原因，暫時中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，其個人賬戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。

第十五條 參保人員死亡后，個人賬戶資金余額依據(jù)《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫(yī)療保險，個人賬戶資金余額轉(zhuǎn)入指定受益人或合法繼承人的個人賬戶，并由市社保局收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫(yī)療保險，個人賬戶資金余額一次性發(fā)給指定受益人或合法繼承人，由市社保局收回死亡人員的IC卡。

第十六條 參保人員的IC卡應(yīng)妥善保管，如有遺失應(yīng)及時報告本單位，由用人單位向市社保局申請掛失，并辦理補發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成的個人賬戶資金損失，由參保人員本人負責(zé)。

第十七條 參保人員有權(quán)查詢本人個人賬戶的資金情況，對個人賬戶資金籌集、使用和管理實施監(jiān)督。市社保局和用人單位對參保人個人賬戶資金余額一年核對一次，并由用人單位向參保人員公布。

第十八條 IC卡的記錄權(quán)屬市社保局。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即沒收。對由此造成基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)重損失的，移交司法機關(guān)處理。

第十九條 參保人員個人賬戶，年初進行一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個人賬戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。

第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店依據(jù)參保人員的IC卡作為其就醫(yī)和購藥的憑證，并以此進行費用結(jié)算，核減個人賬戶基金,在每季度5日前報送上季度醫(yī)療費用、購藥費用憑證，到市社保局審核后辦理撥付手續(xù)。

第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店每年應(yīng)向用人單位和市社保局提供個人賬戶資金使用情況匯總表，以及平時掌握的個人賬戶資金情況。

第二十二條 縣（區(qū)）參照本辦法制定本縣（區(qū)）實施細則。

第二十三條 本辦法自發(fā)布之日起實施，有效期五年。