新疆維吾爾自治區(qū)和田地區(qū)行署辦公室

關(guān)于印發(fā)和田地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病治療暫行管理辦法的通知

和行辦發(fā)〔2010〕16號


各縣市人民政府，行署各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，駐和各單位，各群眾團(tuán)體，各事業(yè)、企業(yè)單位：
　　《和田地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病治療暫行管理辦法》已經(jīng)行署2010年第一次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　
　　
　　 　　二〇一〇年五月五日
　　
　　
和田地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病治療暫行管理辦法

　　第一條　為進(jìn)一步健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高基本醫(yī)療保障水平，最大限度地減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，依據(jù)《和田地區(qū)醫(yī)療保險制度改革實施辦法》（和行發(fā)〔2000〕8號）精神，結(jié)合實際，制定本暫行管理辦法。
　　第二條　門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌年度內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)：
　�。ㄒ唬┓卧葱孕呐K病 1500元；
　　（二）慢性支氣管炎 1500元；
　�。ㄈ�）高血壓病II期以上（含II期） 2000元；
　　（四）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2500元；
　�。ㄎ澹┠X血管意外后并發(fā)癥、后遺癥 2000元；
　　（六）糖尿病 2500元；
　�。ㄆ撸┞�性腎炎 1200元、腎病綜合癥 3000元、慢性腎功能衰竭 8000元；
　�。ò耍┚�神病 2500元；
　�。ň牛└斡不� 3000元；
　�。ㄊ�）慢性活動性肝炎 2500元；
　�。ㄊ�一）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2000元；
　�。ㄊ�二）癲癇 1200元；
　�。ㄊ�三）糖尿病并發(fā)癥 1500元。
　　第三條　地區(qū)勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療門診特殊慢性病的管理和鑒定工作，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦門診特殊慢性病待遇支付工作。
　　第四條　由取得衛(wèi)生行政部門評定的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并具有診斷特殊慢性病病種相應(yīng)診療設(shè)施及技術(shù)力量的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險特殊慢性病診斷，出據(jù)慢性病診斷證明的醫(yī)務(wù)人員必須具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱以上（含副主任醫(yī)師）資格。
　　由取得衛(wèi)生行政部門評定的一級以上（含一級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)并具有治療門診慢性病種相應(yīng)診療設(shè)施及技術(shù)力量的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險特殊慢性病的門診治療。
　　第五條　門診治療特殊慢性病種屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，符合基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付的費用，不分醫(yī)院等級，不分甲乙類藥品，在限額內(nèi)的由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，參保人員個人支付30%，超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分統(tǒng)籌基金不予支付。
　　參保特殊慢性病人在門診就診，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立特殊慢性病治療檔案，按規(guī)定的門診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查，不符合該病種檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。每次開具的處方，應(yīng)以一張?zhí)幏街委熞环N疾病為主，一次處方量以30日量為限。
　　經(jīng)審批，確認(rèn)為門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險卡、《門診特殊慢性病醫(yī)療簿》，可在指定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地退休人員的特殊慢性病門診費，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報銷手續(xù)，異地退休人員沒有單位的由所屬社區(qū)負(fù)責(zé)辦理報銷手續(xù)，尚未建立社區(qū)的暫由勞動保障站所辦理。
　　第六條　地區(qū)慢性病鑒定工作由地區(qū)勞動鑒定委員會負(fù)責(zé)。鑒定委員會確認(rèn)通過的人員由地區(qū)勞動和社會保障局根據(jù)鑒定結(jié)果按有關(guān)規(guī)定辦理門診慢性病醫(yī)療簿后，持社�？ǖ礁骷壣鐣�保險機(jī)構(gòu)辦理門診慢性病登記注冊手續(xù)，按規(guī)定享受門診特殊慢性病報銷待遇。
　　對持門診特殊慢性病簿的參保人員，每三年進(jìn)行一次相關(guān)病種情況的檢查復(fù)核。各參保單位（街辦社區(qū)）負(fù)責(zé)收集本單位職工門診特殊慢性病醫(yī)療簿統(tǒng)一進(jìn)行復(fù)核。地區(qū)勞動鑒定委員會按照分期分批分病種的方式，組織持簿人員到指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查復(fù)核確認(rèn)（對各縣市持門診特殊慢性病簿的參保人員，委托縣市勞動鑒定委員會組織持簿人員到指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查復(fù)核確認(rèn)）。
　　第七條　參�；颊呱贽k門診特殊慢性病的醫(yī)療薄，原則上由患者所在單位統(tǒng)一申辦；沒有工作單位的，由其所在社區(qū)勞動保障工作站統(tǒng)一申辦。申辦時，須提供診斷門診慢性病病種的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的患者診斷證明書（一年以上的相關(guān)病史資料）和患者所在單位或所在社區(qū)勞動保障工作機(jī)構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病證明材料，多種以上慢性病患者只能同時申報3個病種，并報地區(qū)勞動和社會保障局醫(yī)療保險科審查。
　　異地退休安置人員可持《門診特殊慢性病審批表》，到所在居住地定點三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位（異地退休人員沒有單位的由所屬社區(qū)負(fù)責(zé)辦理，尚未建立社區(qū)的暫由勞動保障站所辦理），由原單位（街辦社區(qū)）統(tǒng)一報送至原工作地的勞動和社會保障行政部門提交地區(qū)勞動鑒定委員會慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評審。
　　審批時間定為一年四次，每季度第一個月的25日前申報。
　　第八條　同級勞動和社會保障行政部門要加強(qiáng)對有關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行特殊慢性病門診治療情況進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查。各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行特殊慢性病門診治療管理制度，不得將非慢性病患者納入慢性病管理，對違反慢性病相關(guān)診療規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付相關(guān)費用，并視情節(jié)輕重由勞動和社會保障行政部門予以處罰或取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，違反規(guī)定的醫(yī)師在地區(qū)范圍內(nèi)通報批評，并取消其對參保人員的處方權(quán)；對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在待遇支付過程中違反規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，給予相應(yīng)的行政處分，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
　　勞動和社會保障行政部門指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的慢性病檢查及治療期間，如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)情況，一經(jīng)查實，將在全地區(qū)通報批評，并在年終考核中取消評優(yōu)選先資格，由勞動和社會保障部門扣除相應(yīng)10%預(yù)留保證金。
　　第九條　本暫行管理辦法由地區(qū)勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
　　第十條　本暫行管理辦法自發(fā)布之日起實施。