山西省臨汾市人民政府

印發(fā)臨汾市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知

臨政發(fā)〔2010〕72號


各縣、市、區(qū)人民政府，臨汾、侯馬經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會，壺口風(fēng)景區(qū)管委會，市直各委、辦、局、直屬事業(yè)單位，各駐臨單位：
《臨汾市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請結(jié)合實際，認(rèn)真遵照實施。

二○一○年十二月二十二日



臨汾市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌
實 施 辦 法

第一章 總 則

第一條 為完善我市醫(yī)療保險體系，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇水平，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力，根據(jù)《山西省人民政府關(guān)于印發(fā)山西省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》（晉政發(fā)〔2009〕25號）以及山西省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 市級統(tǒng)籌堅持：與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；統(tǒng)籌管理、調(diào)劑使用基金；全市統(tǒng)一政策、業(yè)務(wù)分級經(jīng)辦；方便就醫(yī)、提高管理服務(wù)水平的基本原則。
第三條 市級統(tǒng)籌的基本模式：統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一預(yù)決算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、各類企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含退休、退職人員）、靈活就業(yè)人員、中央、省在臨單位及其職工均應(yīng)按照本辦法參加市級統(tǒng)籌并享受醫(yī)療保險待遇。
第五條 市級統(tǒng)籌的內(nèi)容：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

第二章 基金征繳

第六條 全市區(qū)域內(nèi)的用人單位和職工繳納基本醫(yī)療保險費實行統(tǒng)一的繳費比例和繳費標(biāo)準(zhǔn)。用人單位以職工工資總額的6.5%繳納，職工個人以本人工資總額的2%繳納。職工工資總額低于我市上年度在崗職工平均工資60%的，按60%核定繳費基數(shù)；高于我市上年度在崗職工平均工資的，按實際工資核定繳費基數(shù)。
第七條 全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度為每年的元月1日至次年的12月31日。最低繳費基數(shù)和最高繳費基數(shù)原則上每年核定一次。

第三章 基金管理

第八條 全市醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一撥付。市和各縣市區(qū)征繳的醫(yī)療保險費全部納入市級社會保險基金財政專戶管理，市和各縣市區(qū)支出基金全部由市級社會保險基金財政專戶予以支付。
第九條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金收支過渡專戶，縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再設(shè)立基金財政專戶，只設(shè)立基金收支過渡分戶。各縣市區(qū)征收的醫(yī)療保險費全部按季由收入分戶繳至市收入專戶。市收入專戶按季將市本級和縣市區(qū)籌集的醫(yī)療保險費上繳至市財政專戶。縣市區(qū)基金支出計劃由各縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度提出，經(jīng)縣市區(qū)人社行政部門復(fù)核后，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度編制全市基金支出計劃，經(jīng)市人社行政部門批準(zhǔn)、市財政部門復(fù)核后，將所需基金預(yù)撥轉(zhuǎn)入市支出專戶。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到撥款后，按編制計劃撥付到各縣市區(qū)支出分戶。
第十條 醫(yī)療保險基金實行收支預(yù)、決算管理�？h市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定編制全年度基金收支預(yù)算，經(jīng)縣市區(qū)人社行政部門批準(zhǔn)、縣市區(qū)財政部門復(fù)核后，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總編制全市年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，經(jīng)市人社行政部門批準(zhǔn)、市財政部門復(fù)核后執(zhí)行。
第十一條 市級統(tǒng)籌時，各縣市區(qū)應(yīng)將拖欠的醫(yī)療保險待遇清理并支付完畢，之后各縣市區(qū)滾存結(jié)余的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，原則上全額上解市財政專戶。市級統(tǒng)籌前，用人單位和個人欠繳的醫(yī)療保險費，在市級統(tǒng)籌啟動時由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)清欠。
第十二條 市級統(tǒng)籌后，市人社行政部門和市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化基金征繳任務(wù)目標(biāo)管理�？h市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在完成市下達(dá)的基金征繳目標(biāo)任務(wù)后，如基金出現(xiàn)支付缺口，且無違規(guī)使用的，由市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑支付（或由市財政補(bǔ)助資金支付）解決；縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未完成市下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)，如基金出現(xiàn)支付缺口，由市級統(tǒng)籌基金（或由市財政補(bǔ)助資金）按照缺口基金乘以完成目標(biāo)任務(wù)的比例予以支付，其余不足部分由縣市區(qū)財政負(fù)擔(dān)。
第十三條 全市慢性病的鑒定費用，參照病退職工鑒定費標(biāo)準(zhǔn)，按照市及縣市區(qū)單位劃分，分別列入市及縣市區(qū)財政預(yù)算。

第四章 待遇水平

第十四條 全市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:參保人員住院或慢性病門診治療起付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院等級和住院次序分別確定，在一個結(jié)算年度第一次住院按醫(yī)院等級依次為三級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院、一級醫(yī)院300元。在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員多次發(fā)生住院的，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)按照上述標(biāo)準(zhǔn)降低50%，以后住院不再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個保險年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為17.2萬元（含大額醫(yī)療補(bǔ)助）。
第十五條 全市參保職工起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和個人按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)。
第十六條 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人賬戶：在職職工按本人繳費基數(shù)的1.3%劃入，退休職工按本人基本養(yǎng)老金的4.3%劃入。
第十七條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付慢性病門診醫(yī)療費用，按照職工慢性病門診嚴(yán)格審核準(zhǔn)入條件，并按不同病種實行最高支付封頂線。（具體辦法由市人社局另行制定）。
第十八條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險職工的醫(yī)療保險待遇按統(tǒng)計年度予以核算。

第五章 業(yè)務(wù)經(jīng)辦

第十九條 全市醫(yī)療保險實行市和縣市區(qū)兩級業(yè)務(wù)經(jīng)辦。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣市區(qū)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，并接受市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第二十條 市及縣市區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要實行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。市及縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇審核與撥付、檔案與財務(wù)管理等工作程序。市和縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要健全制度，科學(xué)管理，為參保單位及職工提供便捷服務(wù)。
第二十一條 以“金保工程”為依托，加快市級統(tǒng)籌信息化建設(shè)。建設(shè)覆蓋市及縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層業(yè)務(wù)辦理平臺、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺。
第二十二條 加快“社會保障卡”建設(shè)，市級統(tǒng)籌后實現(xiàn)全市范圍內(nèi)刷卡結(jié)算，同時按照全省標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)療保險“一卡通”結(jié)算目標(biāo)。
第二十三條 市及各縣市區(qū)均單獨設(shè)立醫(yī)療保險管理服務(wù)中心，性質(zhì)為全額預(yù)算事業(yè)單位，市及縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費、辦公經(jīng)費由同級財政負(fù)擔(dān)。

第六章 結(jié)算和管理

第二十四條 市醫(yī)療保險管理中心負(fù)責(zé)市屬參保單位職工醫(yī)療費用的審核與支付，并負(fù)責(zé)縣市區(qū)醫(yī)療費用的預(yù)撥；縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣市區(qū)參保單位職工醫(yī)療保險費用的審核與支付。
第二十五條 市人社行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店實行統(tǒng)一的資格準(zhǔn)入條件、申報流程、變更程序、考核評定標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)處罰標(biāo)準(zhǔn)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店實行統(tǒng)一的定點服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費用結(jié)算模式。
第二十六條 全市轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)資格由市人社局統(tǒng)一認(rèn)定。凡經(jīng)市人社行政部門認(rèn)定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可分別承擔(dān)我市區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險參保人員售藥、診療服務(wù)，不再重復(fù)認(rèn)定有關(guān)資格。市級統(tǒng)籌前已經(jīng)人社部門認(rèn)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定予以完善、規(guī)范和清理。
第二十七條 市級統(tǒng)籌后，市及縣市區(qū)參保人員均可在全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店實現(xiàn)就醫(yī)和購藥服務(wù)。
第二十八條 全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店實行年度考核、資格年檢、分級管理和信用等級評價制度，引入準(zhǔn)入和退出競爭機(jī)制。

第七章 監(jiān)督管理與法律責(zé)任

第二十九條 市及縣市區(qū)人社行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的主管部門，統(tǒng)一管理市級統(tǒng)籌的各項工作。市及縣市區(qū)財政部門、審計部門依法對市級統(tǒng)籌基金管理和運行進(jìn)行監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門協(xié)同配合做好醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。
第三十條 市醫(yī)療保險管理中心及各縣市區(qū)醫(yī)療保險管理中心是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相應(yīng)的基金預(yù)算、財務(wù)會計、內(nèi)部審計和基金預(yù)撥等制度。
第三十一條 用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，由人社行政部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納的，依照《社會保險征繳暫行條例》等相關(guān)規(guī)定加收滯納金，并給予相應(yīng)的處罰。用人單位逾期仍拒不繳納的，人社部門可申請人民法院依法強(qiáng)制征繳。
第三十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)工作人員、有關(guān)單位或職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
第三十三條 本辦法自發(fā)布之日起實施。
第三十四條 本辦法由市人社行政部門負(fù)責(zé)解釋。