中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

關(guān)于印發(fā)《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2012〕15號(hào)


各保監(jiān)局、各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì):

　　為貫徹落實(shí)全國保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)關(guān)于“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險(xiǎn)、促發(fā)展”的總體要求和《中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量的意見》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕5號(hào)，以下簡稱《意見》）的原則精神，規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)經(jīng)營行為，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，我會(huì)制定了《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引》（以下簡稱《指引》），現(xiàn)印發(fā)你們，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、保險(xiǎn)公司應(yīng)高度重視車險(xiǎn)理賠管理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，提升理賠服務(wù)能力

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)車險(xiǎn)理賠管理制度建設(shè)，加大理賠資源配置力度，夯實(shí)理賠服務(wù)基礎(chǔ)。

　　1.公司應(yīng)建立完整統(tǒng)一的車險(xiǎn)理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運(yùn)行保障等制度，加強(qiáng)理賠運(yùn)行管理、資源配置、流程管控、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)體系建設(shè)。

　　2.公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定理賠資源配置方案及理賠服務(wù)方案，明確理賠資源和其他業(yè)務(wù)資源配比，確保理賠資源配備充足。不能滿足上述要求的，應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。鼓勵(lì)中小公司創(chuàng)新服務(wù)模式。

　　3.公司應(yīng)制定覆蓋車險(xiǎn)理賠全流程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效的原則，對(duì)接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實(shí)現(xiàn)理賠管理和客戶服務(wù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

　�。ǘ�）加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分運(yùn)用信息化手段實(shí)現(xiàn)車險(xiǎn)理賠集中統(tǒng)一管理。

　　1.公司應(yīng)按照車險(xiǎn)理賠集中統(tǒng)一管理原則，實(shí)現(xiàn)全國或區(qū)域接報(bào)案集中，以及對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)的總公司集中管控。

　　2.公司理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司�？偣�司不得授予省級(jí)分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序及數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄，以確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。

　　3.公司理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報(bào)案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險(xiǎn)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)集成管理、無縫對(duì)接，并實(shí)現(xiàn)對(duì)理賠全流程運(yùn)行的管控。

　�。ㄈ�）建立科學(xué)合理的理賠考核監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)理賠服務(wù)質(zhì)量考核。

　　1.公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)理賠案件處理的監(jiān)督考核，嚴(yán)防人為操控導(dǎo)致的拖賠惜賠、無理拒賠。

　　2.公司應(yīng)健全完善科學(xué)有效的理賠管理和客戶服務(wù)考核監(jiān)督體系，將理賠服務(wù)客戶滿意度納入考核體系中。不得單純考核賠付率、變相壓低賠償金額而影響理賠服務(wù)質(zhì)量、損害消費(fèi)者合法權(quán)益。

　　3.公司應(yīng)建立客戶回訪制度、信訪投訴處理機(jī)制及爭議調(diào)處機(jī)制，向社會(huì)公布理賠投訴電話，接受社會(huì)監(jiān)督。對(duì)理賠中出現(xiàn)的爭議要注重通過調(diào)解來解決。

　　4.公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項(xiàng)檢查，包括對(duì)各級(jí)機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)的規(guī)范性、理賠服務(wù)效率、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費(fèi)用列支等進(jìn)行專項(xiàng)檢查或評(píng)估。

　　（四）提高服務(wù)質(zhì)量和水平，強(qiáng)化服務(wù)創(chuàng)新意識(shí)，提升社會(huì)滿意度。

　　1.公司應(yīng)建立統(tǒng)一的理賠流程，明確理賠時(shí)效和理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并通過網(wǎng)絡(luò)等多種形式向社會(huì)公開承諾。要不斷提升理賠服務(wù)水平，通過必要的手段和機(jī)制保證理賠服務(wù)承諾落到實(shí)處。要?jiǎng)?chuàng)新服務(wù)形式，采取上門收取單證、提供救援車輛等方式加強(qiáng)服務(wù)，并通過客戶服務(wù)回訪、客戶滿意度調(diào)查等多種方式對(duì)理賠服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　2.公司應(yīng)確保客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強(qiáng)制指定或變相強(qiáng)制指定車輛維修單位。要監(jiān)督維修單位使用經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)證企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量合格的配件進(jìn)行維修，協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。

　　3.公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎(jiǎng)懲辦法。按照“異地出險(xiǎn)，就地理賠”的原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺(tái)，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。

　　4.公司在加強(qiáng)理賠管理防范騙賠的同時(shí)，應(yīng)落實(shí)理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險(xiǎn)騙賠等為由，降低車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。

　　二、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提升行業(yè)理賠服務(wù)水平

　　（一）中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要進(jìn)一步細(xì)化行業(yè)車險(xiǎn)理賠規(guī)范，積極探索理賠糾紛爭議調(diào)處機(jī)制，通過自律公約、制定行業(yè)理賠服務(wù)和客戶服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等形式提升行業(yè)車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量和水平。

　�。ǘ�）中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要加快推進(jìn)車險(xiǎn)信息平臺(tái)建設(shè)，利用信息化手段細(xì)化管理要求，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)管控。要集中行業(yè)力量，逐步研究探索建立配件價(jià)格、修理工時(shí)、工時(shí)費(fèi)率行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

　　（三）中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要逐步探索實(shí)施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評(píng)級(jí)等制度，建立理賠人員信息庫。

　　（四）各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)在行業(yè)基礎(chǔ)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)。

　�。ㄎ澹└鞯乇ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)就加強(qiáng)理賠服務(wù)，積極組織公司與相關(guān)的汽車修理企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、殘疾鑒定機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)等進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)間協(xié)作。

　　三、保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)管，督促落實(shí)，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益

　�。ㄒ唬└鞅１O(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)監(jiān)督行業(yè)協(xié)會(huì)根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素細(xì)化各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)。

　�。ǘ�）各保監(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)行業(yè)協(xié)會(huì)定期組織開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息披露工作，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息披露工作的指導(dǎo)監(jiān)督，通過加大信息披露力度，引導(dǎo)消費(fèi)者理性選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　�。ㄈ�）各保監(jiān)局在本通知基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化要求，規(guī)范操作，指導(dǎo)各地行業(yè)協(xié)會(huì)落實(shí)《指引》要求，切實(shí)保護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益。

　�。ㄋ模└鞅１O(jiān)局要督促轄區(qū)內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹執(zhí)行關(guān)于理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)管政策和要求。對(duì)惡意拖賠、惜賠、無理拒賠和消費(fèi)者反映強(qiáng)烈的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要依法加大查處力度，加大信息披露力度，將處罰情況定期向社會(huì)公布，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益。

　　各公司應(yīng)嚴(yán)格按照《指引》要求進(jìn)行自查，結(jié)合《意見》精神盡快完善制度，并迅速向社會(huì)公開承諾理賠時(shí)效、理賠服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)，公布投訴電話及爭議調(diào)處機(jī)制。2012年5月底前將自查情況和整改落實(shí)方案（包括完成時(shí)限及責(zé)任人）、理賠服務(wù)承諾和落實(shí)方案（包括責(zé)任人）上報(bào)保監(jiān)會(huì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)監(jiān)管部。

　　我會(huì)將進(jìn)一步完善車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，統(tǒng)一評(píng)價(jià)指標(biāo)，規(guī)范評(píng)價(jià)口徑和標(biāo)準(zhǔn)，探索建立理賠服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息披露的長效機(jī)制。對(duì)總公司內(nèi)部管理薄弱、理賠管理粗放、嚴(yán)重侵犯消費(fèi)者權(quán)益的，我會(huì)將在依法從重處罰違法違規(guī)行為的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采取對(duì)總公司下發(fā)監(jiān)管函、將總公司列為重點(diǎn)監(jiān)管公司、限制批設(shè)分支機(jī)構(gòu)等措施。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 二〇一二年二月二十一日


　　機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引　　

　　第一章 總 則　　

　　第一條 為維護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司（以下簡稱“公司”）機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)（以下簡稱“車險(xiǎn)”）經(jīng)營行為，控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，提升行業(yè)理賠管理服務(wù)水平，促進(jìn)行業(yè)誠信建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

　　第二條 本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，包括中資保險(xiǎn)公司、中外合資保險(xiǎn)公司、外商獨(dú)資保險(xiǎn)公司以及外資保險(xiǎn)公司在華設(shè)立的分公司。

　　第三條 本《指引》中的車險(xiǎn)理賠是指公司收到被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)通知后，依據(jù)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同，對(duì)有關(guān)事故損失事實(shí)調(diào)查核實(shí)，核定保險(xiǎn)責(zé)任并賠償保險(xiǎn)金的行為，是保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的體現(xiàn)。

　　第四條 車險(xiǎn)理賠一般應(yīng)包括報(bào)案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。

　　第五條 公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險(xiǎn)理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運(yùn)行保障管理等制度，搭建與業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)控制、客戶服務(wù)相適應(yīng)的理賠管理、流程控制、運(yùn)行管理及服務(wù)體系。

　　第六條 公司車險(xiǎn)理賠管理及服務(wù)應(yīng)遵循以下原則：

　�。ㄒ唬�強(qiáng)化總公司集中統(tǒng)一的管理、控制和監(jiān)督；

　�。ǘ�）逐步實(shí)現(xiàn)全過程流程化、信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理服務(wù)模式；

　�。ㄈ�）建立健全符合合規(guī)管理及風(fēng)險(xiǎn)防范控制措施的理賠管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、客戶服務(wù)信息管理系統(tǒng)；

　�。ㄋ模┐_保各級(jí)理賠機(jī)構(gòu)人員合理分工、職責(zé)明確、責(zé)任清晰、監(jiān)督到位、考核落實(shí)；

　�。ㄎ澹├碣r資源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險(xiǎn)防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。

　　第七條 本《指引》明確了公司在車險(xiǎn)理賠管理中應(yīng)達(dá)到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同條款為準(zhǔn)。

　　第八條 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依法對(duì)公司車險(xiǎn)理賠實(shí)施監(jiān)督檢查，并可向社會(huì)公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行情況。

　　第二章理賠管理

　　第一節(jié) 組織管理和資源配置

　　第九條 公司應(yīng)建立健全車險(xiǎn)理賠組織管理制度。明確理賠管理架構(gòu)、管理機(jī)制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機(jī)構(gòu)和人員的工作職責(zé)及權(quán)限、考核指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理機(jī)制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓(xùn)考試及考核評(píng)級(jí)制度，制訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠管理和客戶服務(wù)需要相適應(yīng)的理賠資源配置辦法等。

　　第十條 公司應(yīng)按照車險(xiǎn)理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險(xiǎn)理賠組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶服務(wù)需要。

　�。ㄒ唬┘�中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)督考核機(jī)制，應(yīng)實(shí)現(xiàn)全國或區(qū)域接報(bào)案集中，以及對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。

　　（二）完整合理的理賠組織架構(gòu)，應(yīng)將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務(wù)職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機(jī)制。

　　鼓勵(lì)總公司對(duì)理賠線實(shí)行人、財(cái)、物全部垂直化管理。

　　第十一條 公司應(yīng)制定嚴(yán)格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強(qiáng)化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。

　　對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)逐步實(shí)行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負(fù)責(zé)聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動(dòng)以及理賠審核管理權(quán)限授予等。

　　第十二條 對(duì)分支機(jī)構(gòu)實(shí)行分類授權(quán)理賠管理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、經(jīng)營效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權(quán)”和“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”方式。從機(jī)構(gòu)授權(quán)只限于總公司對(duì)省級(jí)分公司的授權(quán)。

　　“從人授權(quán)”應(yīng)根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評(píng)級(jí)結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權(quán)限；“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”應(yīng)根據(jù)分支機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理水平、風(fēng)險(xiǎn)控制能力、經(jīng)營效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權(quán)限。

　　鼓勵(lì)公司采取“從人授權(quán)”方式，加強(qiáng)專業(yè)化管理。

　　第十三條 公司應(yīng)針對(duì)不同理賠崗位風(fēng)險(xiǎn)特性，制訂嚴(yán)格崗位互掣制度。

　　核保崗位不得與核損、核價(jià)、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權(quán)金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應(yīng)制定嚴(yán)格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機(jī)制。

　　第十四條 公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點(diǎn)，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。

　�。ㄒ唬┰谠O(shè)有營銷服務(wù)部以上經(jīng)營機(jī)構(gòu)地區(qū)

　　1.應(yīng)設(shè)立固定理賠服務(wù)場所或在營業(yè)場所內(nèi)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立理賠服務(wù)區(qū)域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場所數(shù)量應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、案件數(shù)量以及服務(wù)半徑合理設(shè)置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場所應(yīng)保證交通便利、標(biāo)識(shí)醒目。公司應(yīng)對(duì)外公布理賠服務(wù)場所地址、電話。

　　2.各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地區(qū)地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)，各公司應(yīng)保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿足上述標(biāo)準(zhǔn)要求。

　�。ǘ�）在未設(shè)分支機(jī)構(gòu)地區(qū)

　　公司應(yīng)制定切實(shí)可行的理賠服務(wù)方案，保證報(bào)案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時(shí)查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時(shí)，應(yīng)向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。

　　不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。

　　第十五條 公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評(píng)級(jí)、監(jiān)督等管理制度和機(jī)制，建立理賠人員技術(shù)培訓(xùn)檔案及服務(wù)投訴檔案，如實(shí)記錄理賠人員技能等級(jí)、培訓(xùn)考核情況和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

　　鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)逐步探索實(shí)施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評(píng)級(jí)等制度，建立理賠人員信息庫。

　　第十六條 公司應(yīng)對(duì)理賠人員進(jìn)行崗前、崗中、晉級(jí)培訓(xùn)并考試。制定詳實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時(shí)間、質(zhì)量和效果。

　�。ㄒ唬�崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于60小時(shí)，考試合格后可上崗工作；

　　（二）崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對(duì)面授課、視頻授課等形式，對(duì)各崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于100小時(shí)，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于50小時(shí)；

　�。ㄈ�）晉級(jí)培訓(xùn)：各崗位人員晉級(jí)或非核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級(jí)。

　　第二節(jié) 賠案管理

　　第十七條 公司應(yīng)制定覆蓋車險(xiǎn)理賠全過程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效原則，對(duì)接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理和客戶服務(wù)。

　　為防范風(fēng)險(xiǎn)，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點(diǎn)要嚴(yán)格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)督控制機(jī)制。

　　第十八條 公司應(yīng)建立嚴(yán)格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理流程，準(zhǔn)確掌握未決賠案數(shù)量及處理進(jìn)度；監(jiān)督促進(jìn)提升理賠處理時(shí)效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準(zhǔn)備金準(zhǔn)確計(jì)提，真實(shí)反映負(fù)債和經(jīng)營結(jié)果。

　　第十九條 公司應(yīng)制訂報(bào)核價(jià)管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車零配件價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，做好零配件價(jià)格信息維護(hù)和本地化工作。

　　行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)積極推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時(shí)系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。

　　第二十條 公司應(yīng)建立特殊案件管理制度。對(duì)案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預(yù)付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進(jìn)行規(guī)范，并將審批權(quán)限上收到總公司。

　　第二十一條 公司應(yīng)建立反欺詐管理制度。總公司及分支機(jī)構(gòu)應(yīng)建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團(tuán)隊(duì)。對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)通過在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報(bào)、信訪處理機(jī)制和反欺詐獎(jiǎng)勵(lì)制度，向社會(huì)公布理賠投訴電話。

　　有條件的地區(qū)應(yīng)建立本地區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機(jī)制或保險(xiǎn)行業(yè)與當(dāng)?shù)毓�安機(jī)關(guān)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機(jī)制。

　　第二十二條 公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎(jiǎng)懲辦法。按照“異地出險(xiǎn)，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺(tái)，規(guī)范實(shí)務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。

　　第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

　　第二十三條 公司應(yīng)建立支撐車險(xiǎn)理賠管理、風(fēng)險(xiǎn)控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實(shí)現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時(shí)滯差異。

　　第二十四條 公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強(qiáng)理賠與承保、財(cái)務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計(jì)口徑保持一致。公司應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評(píng)，對(duì)疑問數(shù)據(jù)及時(shí)通報(bào)。

　　第二十五條 公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對(duì)日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護(hù)流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化推行制度。對(duì)異常（風(fēng)險(xiǎn)）數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測項(xiàng)目，根據(jù)管理控制的重點(diǎn)適時(shí)調(diào)整考察觀測項(xiàng)目。

　　疑問數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴(yán)格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)整改，整改時(shí)應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會(huì)引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴(yán)禁隨意修改。

　　第二十六條 公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機(jī)制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實(shí)現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財(cái)務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。

　　建立信息平臺(tái)地區(qū)，公司應(yīng)及時(shí)向信息平臺(tái)上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。

　　第四節(jié) 運(yùn)行保障

　　第二十七條 公司應(yīng)建立理賠費(fèi)用管理制度，嚴(yán)格按照會(huì)計(jì)制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費(fèi)用和間接理賠費(fèi)用管理。理賠費(fèi)用分?jǐn)倯?yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。

　　直接理賠費(fèi)用要嚴(yán)格按照列支項(xiàng)目和原始憑證、材料，如實(shí)列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級(jí)或以上機(jī)構(gòu)，并按照直接理賠費(fèi)用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費(fèi)用要制定嚴(yán)格的間接理賠費(fèi)用預(yù)算管理、計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)、列支項(xiàng)目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費(fèi)用的列支項(xiàng)目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴(yán)格的審批流程等。

　　公司應(yīng)將理賠費(fèi)用納入考核政策，對(duì)各級(jí)機(jī)構(gòu)形成約束。

　　第二十八條 公司應(yīng)制定未決賠款準(zhǔn)備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準(zhǔn)確估算未決賠款準(zhǔn)備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)反映車險(xiǎn)經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，保證經(jīng)營穩(wěn)定。

　　第二十九條 公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評(píng)殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)以及其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的管理。

　�。ㄒ唬┕�司在選擇合作單位時(shí)，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護(hù)被保險(xiǎn)人、受害人以及保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴(yán)格管理，建立準(zhǔn)入、考核、監(jiān)督及退出機(jī)制。

　�。ǘ�）公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強(qiáng)制指定或變相強(qiáng)制指定車輛維修單位。

　　公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時(shí)間達(dá)到客戶滿意，保險(xiǎn)公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。

　　保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險(xiǎn)理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評(píng)殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)間協(xié)作。

　　（三）嚴(yán)格理賠權(quán)限管理

　　1.公司嚴(yán)禁將核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機(jī)構(gòu)或人員。

　　2.原則上不允許合作單位代客戶報(bào)案，代保險(xiǎn)公司查勘、定損（專業(yè)公估機(jī)構(gòu)除外），代客戶領(lǐng)取賠款。

　　第三十條 公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，抗御災(zāi)害及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件辦法，降低保險(xiǎn)事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強(qiáng)為客戶服務(wù)能力。

　　第三十一條 公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對(duì)客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

　　第三十二條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對(duì)出險(xiǎn)客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計(jì)分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進(jìn)行規(guī)范管理。

　　第三十三條 公司應(yīng)建立績效考核機(jī)制�？茖W(xué)設(shè)計(jì)理賠質(zhì)量指標(biāo)體系，制定績效考核管理辦法。

　　理賠質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標(biāo)，案均結(jié)案時(shí)長、結(jié)案率等理賠效率類指標(biāo)，估損偏差率、限時(shí)立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標(biāo)以及賠付率、案均賠款、理賠費(fèi)用等理賠成本類指標(biāo)。公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費(fèi)者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

　　第三十四條 公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項(xiàng)檢查，包括對(duì)理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費(fèi)用列支等問題專項(xiàng)檢查或評(píng)估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠(yuǎn)程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時(shí)可進(jìn)行理賠效能專項(xiàng)檢查。

　　第三十五條 公司應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)，忠實(shí)履行保險(xiǎn)合同義務(wù)。誠實(shí)守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：

　�。ㄒ唬├碣r人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個(gè)人私利；

　�。ǘ�）利用賠案強(qiáng)制被保險(xiǎn)人提前續(xù)保；

　�。ㄈ�）冒用被保險(xiǎn)人名義繕制虛假賠案；

　�。ㄋ模�無正當(dāng)理由注銷賠案；

　�。ㄎ澹╁e(cuò)賠、惜賠、拖賠、濫賠；

　�。�六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴(kuò)大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

　�。ㄆ撸� 其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

　　第三章流程控制

　　第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)

　　第三十六條 公司應(yīng)以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行管控為目標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護(hù)理賠信息系統(tǒng)。

　　第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實(shí)現(xiàn)。

　　理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實(shí)務(wù)相一致，并嚴(yán)格規(guī)范指導(dǎo)實(shí)際操作。

　　第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程運(yùn)行管控。嚴(yán)禁系統(tǒng)外處理賠案。

　　第三十九條 理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司�？偣�司不得授權(quán)省級(jí)分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。

　　嚴(yán)禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級(jí)及省級(jí)以下分支機(jī)構(gòu)。

　　第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項(xiàng)要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　　（一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報(bào)案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險(xiǎn)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)集成管理，無縫對(duì)接。通過公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應(yīng)該自動(dòng)對(duì)接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動(dòng)對(duì)接，應(yīng)將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。

　　（二）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)時(shí)準(zhǔn)確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時(shí)效。

　�。ㄈ�）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對(duì)核損、報(bào)核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)分級(jí)授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動(dòng)提交上級(jí)審核；未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認(rèn)書。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財(cái)務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。

　�。ㄋ模├碣r信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款約定設(shè)定理算標(biāo)準(zhǔn)及公式。

　�。ㄎ澹├碣r信息系統(tǒng)中不得單方面強(qiáng)制設(shè)置保險(xiǎn)條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。

　　（六）理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實(shí)并不能篡改。

　　（七）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識(shí)別提醒功能，對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間與起保或終止時(shí)間接近、保險(xiǎn)年度內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進(jìn)行提示。

　�。ò耍├碣r信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對(duì)采集到的客戶信息進(jìn)行補(bǔ)充修正，確�？蛻粜畔⒄鎸�(shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)。

　�。ň牛├碣r信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲(chǔ)傳輸功能，逐步實(shí)現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵(lì)公司使用遠(yuǎn)程視頻傳輸系統(tǒng)功能。

　�。ㄊ�）理賠信息系統(tǒng)可對(duì)符合快速處理?xiàng)l件的賠案適當(dāng)簡化流程。

　�。ㄊ�一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一人多崗的監(jiān)控，嚴(yán)禁使用他人工號(hào)。

　　第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機(jī)制，保證系統(tǒng)故障時(shí)接報(bào)案等理賠服務(wù)工作及時(shí)有序進(jìn)行。

　　第二節(jié) 接報(bào)案

　　第四十二條 公司應(yīng)實(shí)行接報(bào)案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報(bào)案統(tǒng)一集中到省級(jí)或以下機(jī)構(gòu)管理。所有車險(xiǎn)理賠案件必須通過系統(tǒng)接報(bào)案環(huán)節(jié)錄入并生成編號(hào)后方可繼續(xù)下一流程。

　　第四十三條 公司應(yīng)建立有效報(bào)案甄別機(jī)制，通過接報(bào)案人員采用標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)詳細(xì)詢問、接報(bào)案受理后及時(shí)回訪等方法，逐步減少無效報(bào)案。

　　第四十四條 報(bào)案時(shí)間超過出險(xiǎn)時(shí)間48小時(shí)的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標(biāo)志，并應(yīng)錄入具體原因。公司應(yīng)對(duì)報(bào)案時(shí)間超過出險(xiǎn)時(shí)間15天的案件建立監(jiān)督審核機(jī)制。

　　第四十五條 接報(bào)案時(shí)，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)查詢并提示同一保單項(xiàng)下或同一車輛的以往報(bào)案記錄，包括標(biāo)的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對(duì)30天內(nèi)多次報(bào)案的應(yīng)設(shè)警示標(biāo)志，防止重復(fù)報(bào)案并降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　第四十六條 公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險(xiǎn)人或肇事司機(jī)直接向保險(xiǎn)公司報(bào)案。對(duì)由修理單位等機(jī)構(gòu)或個(gè)人代被保險(xiǎn)人報(bào)案的，公司應(yīng)要求其提供被保險(xiǎn)人真實(shí)聯(lián)系方式，并向被保險(xiǎn)人核實(shí)。同時(shí)，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗(yàn)被保險(xiǎn)人有效身份證件或與被保險(xiǎn)人見面方式對(duì)案件進(jìn)行核實(shí)。

　　第四十七條 公司接報(bào)案受理人員應(yīng)仔細(xì)詢問并記錄報(bào)案信息，報(bào)案記錄應(yīng)盡可能詳盡，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：保單信息、出險(xiǎn)車輛信息、被保險(xiǎn)人信息、報(bào)案人信息、駕駛員信息、出險(xiǎn)情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

　　完成報(bào)案記錄后，接報(bào)案人員或查勘人員要及時(shí)向報(bào)案人或被保險(xiǎn)人詳細(xì)明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項(xiàng)。

　　為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應(yīng)向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

　　第三節(jié)調(diào)度

　　第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準(zhǔn)確調(diào)度，提高效率。

　　第四十九條 公司應(yīng)通過調(diào)度系統(tǒng)實(shí)時(shí)掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。

　　第四節(jié) 查勘

　　第五十條 公司應(yīng)通過移動(dòng)終端、遠(yuǎn)程控制或雙人查勘等方式確�，F(xiàn)場查勘信息真實(shí)。對(duì)重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘。

　　公司應(yīng)加大對(duì)疑難重大案件復(fù)勘力度，并對(duì)第一現(xiàn)場、復(fù)勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

　　公司應(yīng)建立查勘應(yīng)急處理機(jī)制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。

　　第五十一條 理賠案件查勘報(bào)告應(yīng)真實(shí)客觀反映查勘情況，查勘報(bào)告重要項(xiàng)目應(yīng)填寫完整規(guī)范。重要項(xiàng)目至少應(yīng)包括：出險(xiǎn)車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

　　現(xiàn)場照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識(shí)別數(shù)碼相片的修改。

　　查勘信息應(yīng)及時(shí)錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時(shí)限的，應(yīng)提交上級(jí)管理人員，對(duì)查勘人員進(jìn)行考核處罰。

　　第五十二條 查勘人員應(yīng)詳細(xì)記錄客戶信息，了解事故情況，進(jìn)行調(diào)查取證。

　　查勘人員應(yīng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進(jìn)行必要講解，提示客戶及時(shí)提出索賠申請(qǐng)�！八髻r須知”至少應(yīng)包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時(shí)效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項(xiàng)等。

　　第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實(shí)完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補(bǔ)充。

　　第五十四條 公司應(yīng)對(duì)委托外部機(jī)構(gòu)查勘嚴(yán)格管理。公司應(yīng)制定外部合作機(jī)構(gòu)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，并與委托查勘機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機(jī)構(gòu)委托外部機(jī)構(gòu)查勘的，應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。

　　第五十五條 鼓勵(lì)公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標(biāo)簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強(qiáng)配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

　�。ㄒ唬┑谝滑F(xiàn)場估損符合自動(dòng)核價(jià)條件的，對(duì)需要回收殘值的配件加貼。

　�。ǘ�）第一現(xiàn)場不能估損的案件，對(duì)外表損壞配件加貼，對(duì)易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼；對(duì)需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點(diǎn)加貼。

　　（三）水損事故中對(duì)損失與否不能確認(rèn)的配件，如電腦板等加貼。

　　第五十六條 公司應(yīng)嚴(yán)格按照《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同的約定，在法律規(guī)定時(shí)限內(nèi)，核定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。

　　第五節(jié) 立 案

　　第五十七條 公司應(yīng)加強(qiáng)立案過程管理，確保立案時(shí)估損金額盡量準(zhǔn)確。公司原則上應(yīng)實(shí)行報(bào)案即立案。接到報(bào)案后應(yīng)及時(shí)在理賠信息系統(tǒng)中進(jìn)行立案處理。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過3日尚未立案則強(qiáng)制自動(dòng)立案功能。

　　第五十八條 公司應(yīng)及時(shí)充足準(zhǔn)確錄入估損金額，對(duì)自動(dòng)立案并通過理賠系統(tǒng)對(duì)案件進(jìn)行自動(dòng)估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考?xì)v史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計(jì)量確定。公司應(yīng)根據(jù)險(xiǎn)別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。

　　第六節(jié) 定損（估損）

　　第五十九條 公司定損人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄損失部位和項(xiàng)目，提出修理、更換建議，及時(shí)錄入理賠信息系統(tǒng)。并請(qǐng)客戶簽字確認(rèn)損失部位和項(xiàng)目。

　　第六十條 定損人員應(yīng)及時(shí)向客戶說明損失情況，并就定損項(xiàng)目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細(xì)致解釋。核損通過后的損失確認(rèn)書，應(yīng)由客戶簽字確認(rèn)。對(duì)客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。

　　定損項(xiàng)目和金額需要調(diào)整的，定損人員應(yīng)征得客戶同意并簽字確認(rèn)。

　　第六十一條 公司應(yīng)對(duì)委托外部機(jī)構(gòu)定損嚴(yán)格管控。

　　第七節(jié) 報(bào)核價(jià)

　　第六十二條 公司應(yīng)建立專業(yè)報(bào)核價(jià)隊(duì)伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報(bào)核價(jià)模塊，逐步實(shí)現(xiàn)常用配件自動(dòng)報(bào)價(jià)。

　　第六十三條 公司應(yīng)維護(hù)更新零部件價(jià)格信息，推行價(jià)格信息本地化，保證價(jià)格信息與區(qū)域市場匹配。

　　公司應(yīng)采用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)和認(rèn)證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、有合法商標(biāo)、質(zhì)量檢驗(yàn)合格的配件。


　　
　　第八節(jié) 核 損

　　第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強(qiáng)核損隊(duì)伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。

　　第六十五條 核損人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報(bào)的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任。

　　鼓勵(lì)公司核損人員對(duì)擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進(jìn)行審核，確保對(duì)需提供的索賠材料說明準(zhǔn)確。

　　第六十六條 核損人員應(yīng)對(duì)定損人員提交的標(biāo)的損失項(xiàng)目、修復(fù)方式、估損金額，根據(jù)報(bào)核價(jià)環(huán)節(jié)提供的配件價(jià)格信息進(jìn)行遠(yuǎn)程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。

　　第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對(duì)于未決賠款金額波動(dòng)較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標(biāo)志。

　　第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

　　第六十八條 總公司應(yīng)建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，省級(jí)及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤（調(diào)查）和醫(yī)療審核團(tuán)隊(duì)或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費(fèi)用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實(shí)務(wù)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強(qiáng)管控的目標(biāo)。

　　公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險(xiǎn)人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。

　　公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時(shí)效。

　　人傷審核人員應(yīng)主動(dòng)參與被保險(xiǎn)人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達(dá)成滿意的合解結(jié)果。

　　在被保險(xiǎn)人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時(shí)，公司應(yīng)積極主動(dòng)協(xié)助被保險(xiǎn)人做好訴訟案件處理工作。

　　第六十九條 公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)及時(shí)就診療方案、用藥標(biāo)準(zhǔn)、后續(xù)治療費(fèi)用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險(xiǎn)人或受害人進(jìn)行了解，并及時(shí)修正未決賠案估損金額。

　　第七十條 公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同，按照以人為本和有利及時(shí)救治原則，進(jìn)行人傷費(fèi)用審核和支付。

　　第七十一條 公司對(duì)需進(jìn)行傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到當(dāng)?shù)毓�信力較高的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定，確保評(píng)殘公正、客觀。公司應(yīng)跟蹤評(píng)殘過程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應(yīng)及時(shí)向鑒定機(jī)構(gòu)反饋或要求復(fù)評(píng)。

　　公司應(yīng)將“低殘高評(píng)”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反饋。

　　第十節(jié) 資料收集

　　第七十二條 公司接收、記錄客戶送達(dá)的索賠資料時(shí)，應(yīng)按照“索賠須知”當(dāng)場查驗(yàn)索賠資料是否齊全，及時(shí)出具接收回執(zhí)。回執(zhí)上應(yīng)注明公司接收人、接收時(shí)間和公司咨詢電話。

　　第七十三條 公司認(rèn)為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性書面通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。

　　第十一節(jié) 理 算

　　第七十四條 公司對(duì)索賠資料齊全、無異議的案件，應(yīng)及時(shí)完成理算工作。

　　第十二節(jié) 核 賠

　　第七十五條 公司理賠時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關(guān)于理賠時(shí)效的規(guī)定。

　　公司自收到索賠請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)其賠償數(shù)額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應(yīng)差額。

　　第七十六條 公司應(yīng)對(duì)疑難案件會(huì)商，在充分尊重事實(shí)，準(zhǔn)確適用法律，綜合評(píng)定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時(shí)反饋。

　　第十三節(jié) 結(jié)銷案

　　第七十七條 公司應(yīng)當(dāng)在全部損失標(biāo)的核賠通過后自動(dòng)或人工結(jié)案。結(jié)案后的重開賠案權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

　　第七十八條 公司應(yīng)明確規(guī)定賠案注銷、零結(jié)案和拒賠條件，嚴(yán)格注銷案件、零結(jié)案和拒賠管理。

　　注銷恢復(fù)案件處理權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

　　第十四節(jié) 賠款支付

　　第七十九條 公司應(yīng)在與客戶達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)賠付。公司應(yīng)及時(shí)通知客戶領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預(yù)付賠款方式支付已達(dá)成協(xié)議的賠款。

　　鼓勵(lì)公司建立快速理賠機(jī)制。

　　第八十條 公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定賠款收款人姓名、賬號(hào)和開戶銀行名稱，賠款支付時(shí)應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。

　　在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過電話、短信或書面等方式告知客戶。

　　鼓勵(lì)公司在客戶投保時(shí)，積極引導(dǎo)客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對(duì)象、開戶行、賬號(hào)等信息。

　　第八十一條 被保險(xiǎn)人為個(gè)人的，公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險(xiǎn)人通過銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款。保險(xiǎn)賠款金額超過一定金額的，要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險(xiǎn)人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

　　各地區(qū)、各公司可根據(jù)實(shí)際情況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。

　　第八十二條 被保險(xiǎn)人為單位的，公司應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對(duì)1000元以上的保險(xiǎn)賠款要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險(xiǎn)人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

　　各地區(qū)、各公司可根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。

　　鼓勵(lì)公司采取無現(xiàn)金支付方式支付賠款。

　　第八十三條 公司應(yīng)嚴(yán)格管控代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款風(fēng)險(xiǎn)。

　�。ㄒ唬﹪�(yán)格“直賠”修理廠管理

　　公司對(duì)簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴(yán)格管理監(jiān)督。

　　1.不得將代報(bào)案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。

　　2.直賠廠在代客戶索賠時(shí)，應(yīng)提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險(xiǎn)人出具的授權(quán)書原件、身份證明等材料。

　　3.公司應(yīng)通過銀行采用無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險(xiǎn)賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險(xiǎn)人。

　　4.對(duì)于不能提供被保險(xiǎn)人真實(shí)聯(lián)系方式、授權(quán)書的修理單位，公司不應(yīng)與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。

　�。ǘ�）嚴(yán)格管控其他單位或個(gè)人代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款

　　對(duì)于直賠廠之外的其他單位或個(gè)人代被保險(xiǎn)人或道路交通事故受害人領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款的，必須提供被保險(xiǎn)人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權(quán)書原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。

　　賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。

　　第八十四條 被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對(duì)第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請(qǐng)求，公司應(yīng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請(qǐng)求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向公司請(qǐng)求賠償，公司應(yīng)受理。

　　第十五節(jié) 追償及損余物資處理

　　第八十五條 公司應(yīng)加強(qiáng)代位追償案件管理，制訂制度規(guī)范以及追償案件的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)處理方式及流程。

　　第八十六條 公司應(yīng)制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險(xiǎn)人的，應(yīng)與被保險(xiǎn)人協(xié)商同意，確保公平合理。

　　公司回收損余物資的，應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入損余物資管理信息和處置情況，統(tǒng)計(jì)損余物資處置金額。處理款項(xiàng)應(yīng)及時(shí)沖減賠款。

　　對(duì)于盜搶險(xiǎn)追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應(yīng)上收到省級(jí)或以上機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理。

　　第四章 理賠服務(wù)

　　第一節(jié) 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

　　第八十七條 理賠服務(wù)應(yīng)貫徹于理賠全過程，包括風(fēng)險(xiǎn)管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。

　　第八十八條 公司應(yīng)制訂理賠服務(wù)規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠手續(xù)簡便、服務(wù)時(shí)效明確、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一致。

　　第八十九條 公司應(yīng)建立“首問負(fù)責(zé)制”，保證流程順暢，不互相推諉。

　　最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責(zé)任人，負(fù)責(zé)處理或督促相關(guān)部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

不分頁顯示　　　總共2頁　　1 [2]

　　下一頁