中國(guó)氣象局

申請(qǐng)人自我聲明2

申請(qǐng)人名稱(chēng)：

申請(qǐng)?jiān)u定產(chǎn)品名稱(chēng)、型號(hào)：

注冊(cè)商標(biāo)：

上述申請(qǐng)符合性評(píng)定的產(chǎn)品所使用的型號(hào)和商標(biāo)保證嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政府部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。如有亂用、冒用其他企業(yè)產(chǎn)品的型號(hào)和商標(biāo)導(dǎo)致侵權(quán)行為，我單位將對(duì)其后果承擔(dān)全部法律責(zé)任。
我單位對(duì)提供的所有與符合性評(píng)定有關(guān)的資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如果我單位申請(qǐng)?jiān)u定的產(chǎn)品有所變更，將及時(shí)提交產(chǎn)品變更報(bào)告。否則，由此引起的任何事情由我單位承擔(dān)全部責(zé)任。


申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽名）：

日期：

申請(qǐng)人蓋章：





樣 品 描 述 及 說(shuō) 明

產(chǎn)品描述填寫(xiě)說(shuō)明：對(duì)于不適用的項(xiàng)目請(qǐng)用“/”表示。
1. 產(chǎn)品構(gòu)成及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)
結(jié)構(gòu)概要說(shuō)明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
范例：BNC-75為視頻信號(hào)系統(tǒng)的電涌保護(hù)器，其內(nèi)部元器件由15k型氣體放電管、VW2型TVS管以及解耦電阻組成；其接線端子為BNC公頭；其保護(hù)模式為線-屏蔽層、屏蔽層-地；特性阻抗為75歐姆。
1) 產(chǎn)品型號(hào)及名稱(chēng)：
（例如：BNC75，電信和型號(hào)網(wǎng)絡(luò)的電涌保護(hù)器）
2) SPD的分類(lèi)：
 只有限壓功能的SPD；
 具有限壓和限流功能的SPD；
 其他：
3) 產(chǎn)品的主要組成部件
a) 接線端子： 螺釘型； 無(wú)螺釘型； 絕緣穿刺
可夾緊導(dǎo)線類(lèi)型及其最小和最大截面積： 　
如是螺釘型，其標(biāo)稱(chēng)螺紋直徑： 　
b) 殼體和基座
外殼材料名稱(chēng)及牌號(hào)：

基座材料名稱(chēng)及牌號(hào)：

c) 限壓元件：
d) 限流元件：
e) 可替換元件：
f) 放射性同位素：
4) 圖紙編號(hào)
a) 總裝配圖編號(hào)：
b) 電氣原理圖編號(hào)： （圖中包括元件明細(xì)表）



2. 主要技術(shù)參數(shù)
2.1 分項(xiàng)目參數(shù)
1) 電氣特性參數(shù)
a) 限壓要求
i. 最大持續(xù)運(yùn)行電壓Uc： （例如：24V AC, X-C）
ii. 絕緣電阻： 　　　 （例如：5MΩ, X-C）
iii. 電壓保護(hù)水平Up： 　 （例如：100V, C2:10kV/5kA, X-C）
iv. 沖擊復(fù)位時(shí)間： 　 （例如：電源開(kāi)路電壓、短路電流，時(shí)間）
v. 交流耐受能力：　 （例如：1A, 1S, 5次）
vi. 沖擊耐受能力： 　
vii. 過(guò)載故障模式：
 模式1：SPD的限壓部分已斷開(kāi)，限壓功能不再存在，但是線路仍可運(yùn)行。
 模式2：SPD的限壓部分已被SPD內(nèi)部一個(gè)很小的阻抗所短路，線路不可運(yùn)行，但是設(shè)備仍受到短路保護(hù)。
 模式3：SPD的限壓部分網(wǎng)絡(luò)側(cè)內(nèi)部開(kāi)路，線路不運(yùn)行，但是設(shè)備仍受到開(kāi)路保護(hù)。
沖擊過(guò)電流： 　 　　
交流過(guò)電流： 　
當(dāng)型號(hào)多于1個(gè)時(shí)，上述參數(shù)請(qǐng)使用表格形式表示。
型號(hào) Uc（V） 絕緣電阻 Up（V） 沖擊復(fù)位時(shí)間 交流耐受能力 沖擊耐受能力 過(guò)載故障模式


b) 限流要求
i. 額定電流：
ii. 串聯(lián)電阻：
iii. 電流響應(yīng)時(shí)間：
iv. 電流恢復(fù)時(shí)間：
v. 最大中斷電壓：
vi. 交流耐受能力：　
vii. 沖擊耐受能力：
當(dāng)型號(hào)多于1個(gè)時(shí)，上述參數(shù)請(qǐng)使用表格形式表示。
型號(hào) 額定電流 串聯(lián)電阻 電流響應(yīng)時(shí)間 電流恢復(fù)時(shí)間 最大中斷電壓 交流耐受能力 沖擊耐受能力




2) 傳輸特性參數(shù)：
a) 插入損耗： 　　　　　　 （例如：≤0.5dB/10MHz）
b) 回波損耗：
c) 縱向平衡：
d) 誤碼率：
e) 近端串?dāng)_：
f) SPD適用的傳輸系統(tǒng)：
 模擬系統(tǒng)
 數(shù)字系統(tǒng)
 視頻系統(tǒng)
當(dāng)型號(hào)多于1個(gè)時(shí)，上述參數(shù)請(qǐng)使用表格形式表示。
型號(hào) 電容 插入損耗 回波損耗 縱向平衡 誤碼率 近端串?dāng)_


3) IP防護(hù)等級(jí)：
4) SPD的使用條件：
 正常的使用條件：
 不受控制的環(huán)境；
 受控制的環(huán)境
 非正常的使用條件： 　
（例如：大氣壓力50kPa，溫度80℃，相對(duì)濕度99%）
2.2 主要參數(shù)附表
型號(hào) Uc（V） 傳輸特性 保護(hù)模式 試驗(yàn)類(lèi)別 電壓保護(hù)水平Up（V）
線-線/X-X

線-地/X-C

其他


3. 型號(hào)解釋

例如：ABC－DEF
ABC：代表***
DEF：代表***






4. 特殊結(jié)構(gòu)說(shuō)明（如有需要）






5. 產(chǎn)品認(rèn)證情況



6. 安全件一覽表
序號(hào) 安全件名稱(chēng) 關(guān)鍵零部件/元器件/材料名稱(chēng) 型號(hào)
1 外殼
2 接線端子
3 限壓元件
4 限流元件
5 解耦阻抗
注：當(dāng)安全件的關(guān)鍵零部件/元器件/材料不限于一個(gè)制造商、一個(gè)型號(hào)以及一套技術(shù)參數(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)重復(fù)測(cè)試所有相關(guān)項(xiàng)目。
7. 產(chǎn)品外形照片
1）外形













2）銘牌


















附表3：



工廠檢查調(diào)查表



申請(qǐng)人名稱(chēng)：


制造商名稱(chēng)：


生產(chǎn)廠名稱(chēng)：














1. 生產(chǎn)廠
注冊(cè)名稱(chēng)：
工廠地址：
電話（含區(qū)號(hào)）： 傳真： 郵政編碼：
電子郵件：
抵達(dá)工廠的最佳交通路線（最近的火車(chē)站、機(jī)場(chǎng)；如可能，請(qǐng)附一張當(dāng)?shù)氐貓D）：



2. 制造商
注冊(cè)名稱(chēng)：
注冊(cè)地址：
電話（含區(qū)號(hào)）： 　　傳真： 　　 郵政編碼：
電子郵件：
3. 申請(qǐng)人
注冊(cè)名稱(chēng)：
注冊(cè)地址：
電話（含區(qū)號(hào)）： 　 　　傳真： 郵政編碼：
電子郵件：
聯(lián)系人： 部門(mén)及職位： 電話：

4. 工廠質(zhì)量負(fù)責(zé)人
質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名： 工作部門(mén)及職位： 　　　電話：

5. 工廠規(guī)模
員工總數(shù)：
注：如工廠不只是生產(chǎn)申請(qǐng)符合性評(píng)定的產(chǎn)品，應(yīng)注明與該產(chǎn)品生產(chǎn)、管理有關(guān)的員工人數(shù)。



6. 申請(qǐng)符合性評(píng)定的產(chǎn)品名稱(chēng)、型號(hào)、商標(biāo)



7. 工廠質(zhì)量體系文件化情況
是否建立文件化的質(zhì)量體系？如是，請(qǐng)?zhí)峁┙M織機(jī)構(gòu)圖、質(zhì)量手冊(cè)目錄、程序文件目錄。









8. 由工廠完成的產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程
請(qǐng)?zhí)峁┥�產(chǎn)流程圖并填寫(xiě)表1。







9. 關(guān)鍵零部件/元器件/材料
請(qǐng)說(shuō)明由供應(yīng)商提供的關(guān)鍵零部件/元器件/材料。如已通過(guò)CCC認(rèn)證或其它同等的產(chǎn)品認(rèn)證的，請(qǐng)注明。







10. 工廠檢驗(yàn)?zāi)芰?br> 請(qǐng)具體說(shuō)明為了確保最終產(chǎn)品符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)在進(jìn)貨檢驗(yàn)、過(guò)程檢驗(yàn)和最終檢驗(yàn)中具備了哪些項(xiàng)目的檢驗(yàn)?zāi)芰�。�?qǐng)?zhí)峁�檢驗(yàn)文件目錄清單并填寫(xiě)表2。




11. 產(chǎn)品認(rèn)證情況
請(qǐng)說(shuō)明產(chǎn)品已獲得的認(rèn)證證書(shū)和認(rèn)證標(biāo)志。



12. 工廠質(zhì)量體系認(rèn)證情況
工廠是否已通過(guò)質(zhì)量體系認(rèn)證？如是，請(qǐng)?zhí)峁┳C書(shū)復(fù)印件，并說(shuō)明最近一次審核的日期及結(jié)論。









13. 工廠檢查時(shí)間建議
希望安排工廠檢查的時(shí)間：

工廠休息日： 工廠上下班時(shí)間：
可否在休息日檢查：可以 可商議 不可以

14. 其他事宜
是否同意檢查員在正常生產(chǎn)時(shí)，經(jīng)與質(zhì)量負(fù)責(zé)人接洽后可以進(jìn)入涉及申請(qǐng)符合性評(píng)定的產(chǎn)品生產(chǎn)及管理的所有場(chǎng)所？




生產(chǎn)廠印章及負(fù)責(zé)人簽字：



日期：

注：本表簽字人應(yīng)核對(duì)所填寫(xiě)的信息的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

表1：
關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)備明細(xì)表
生產(chǎn)廠名稱(chēng)： 共 頁(yè)第 頁(yè)
序號(hào) 生產(chǎn)設(shè)備名稱(chēng) 生產(chǎn)制造廠 主要技術(shù)參數(shù) 臺(tái)數(shù) 工位





























表2：
主要檢測(cè)儀器設(shè)備明細(xì)表
生產(chǎn)廠名稱(chēng)： 共 頁(yè)第 頁(yè)
序號(hào) 檢測(cè)儀器設(shè)備名稱(chēng) 檢測(cè)儀器設(shè)備制造廠 測(cè)量范圍 精度 臺(tái)數(shù) 工位
































型 式 試 驗(yàn) 報(bào) 告
樣品名稱(chēng)：低壓配電系統(tǒng)的電涌保護(hù)器

型 號(hào)：

商 標(biāo)：

樣品數(shù)量： 申 請(qǐng) 人：
申請(qǐng)人地址：


制 造 商：
制造商地址：


生 產(chǎn) 廠：
生產(chǎn)廠地址：

試驗(yàn)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：GB 18802.1-2002《低壓配電系統(tǒng)的電涌保護(hù)器（SPD）第1部分 性能要求和試驗(yàn)方法》
試驗(yàn)結(jié)論：
編制人簽名：
日期：

審核人簽名：
日期：

批準(zhǔn)人簽名：
日期：





（檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、蓋章）
年 月 日
備 注：

樣 品 描 述 及 說(shuō) 明

1. 產(chǎn)品構(gòu)成及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)
結(jié)構(gòu)概要說(shuō)明： 　 　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1）產(chǎn)品型號(hào)及名稱(chēng)： 　　　　　　　　 　
2）SPD的分類(lèi)：
a) SPD的端口數(shù)： 一端口； 二端口
b) SPD的設(shè)計(jì)類(lèi)型： 電壓限制型； 電壓開(kāi)關(guān)型； 復(fù)合型
c) SPD的試驗(yàn)類(lèi)別： I級(jí)試驗(yàn)； II級(jí)試驗(yàn)； III級(jí)試驗(yàn)
d) SPD的使用地點(diǎn)： 戶(hù)內(nèi)； 戶(hù)外
e) SPD的易觸及性： 易觸及的； 不易觸及的
f) SPD的安裝方式： 固定的； 移動(dòng)的
g) SPD的過(guò)電流保護(hù)： 有； 無(wú)
3）產(chǎn)品的主要組成部件
a) 接線端子： 螺釘型； 無(wú)螺釘型； 絕緣穿刺； 螺母、插頭、插座
可夾緊導(dǎo)線類(lèi)型及其最小和最大截面積： 　
如是螺釘型，其標(biāo)稱(chēng)螺紋直徑： 　　　　　　　　
b) 殼體和基座
外殼材料名稱(chēng)及牌號(hào)：
　
基座材料名稱(chēng)及牌號(hào)：
　
c) 限壓元件： 　　　　　　　 　 　
d) 電極： 　 　　　　
e) 脫離器中易熔金屬： 　　　　　　　　　　
f) 脫離桿： 　　　　　　　　　
4）圖紙編號(hào)
c) 總裝配圖編號(hào)： 　　　　　
d) 電氣原理圖編號(hào)： 　　　　　　　　　　　　　　　�。▓D中包括元件明細(xì)表）
2. 技術(shù)參數(shù)
2.1 分項(xiàng)目參數(shù)
1) 額定工作電壓U0： 　　
2) 最大持續(xù)運(yùn)行電壓Uc： 　　　　　　　　　　　
3) 每種保護(hù)模式的試驗(yàn)類(lèi)別和放電參數(shù)：
 I級(jí)試驗(yàn)（T1）Iimp：
 II級(jí)試驗(yàn)（T2）Imax：
 III級(jí)試驗(yàn)（T3）Uoc：
4) I級(jí)和II級(jí)的標(biāo)稱(chēng)放電電流In： 　　　　　　　　　　　　　　　　　
5) 電壓保護(hù)水平Up： 　　　　　　　　　　
6) 短路電流耐受能力： 　　　　　　　　　　　　　　　
7) 電流類(lèi)型： 　　　　
8) 相數(shù)： 　　　　 　
9) IP防護(hù)等級(jí)： 　　　
10) 額定斷開(kāi)續(xù)流值： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
11) 額定負(fù)載電流： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
12) 負(fù)載側(cè)電涌耐受能力： 　　　　　 　　　　　　　　　　　　
13) 電壓降： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
14) 使用模式： 　　　　　　　　 　　　　
15) 暫態(tài)過(guò)電壓（TOV）特性：
 TOV故障模式；　 TOV耐受特性
16) 溫度范圍：
17) 脫離動(dòng)作指示（如果有的話）：
18) 外部SPD脫離器的技術(shù)要求：









2.2 主要參數(shù)附表（請(qǐng)同時(shí)使用表格形式表示，多余表格刪除）
I級(jí)試驗(yàn)（T1）：
型號(hào) 保護(hù)模式 Iimp（kA） In（kA） Uc（kV） Up（kV） 組合方式

II級(jí)試驗(yàn)（T2）：
型號(hào) 保護(hù)模式 Imax（kA） In（kA） Uc（kV） Up（kV） 組合方式

III級(jí)試驗(yàn)（T3）：
型號(hào) 保護(hù)模式 Uoc（kV） Uc（kV） Up（kV） 組合方式

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