國家中醫(yī)藥管理局

培訓(xùn) 開展（ ）未開展（ ） 未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；有規(guī)章制度或《員工手冊》，扣3分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。 4
7.3.5 編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本
讀本 編寫（ ） 未編寫（ ）
培訓(xùn) 開展（ ） 未開展（ ） 未編寫讀本，不得分；未開展培訓(xùn)，扣1.5分。 3

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7.4 文化建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.4.1 庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化
體現(xiàn)（ ） 體現(xiàn)不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分；體現(xiàn)不充分，扣2分。 3
★7.4.2 門診走廊：
中醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
中醫(yī)病名或術(shù)語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
候診區(qū)
中醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
中醫(yī)病名或術(shù)語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
住院部走廊
中醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
中醫(yī)病名或術(shù)語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
中藥候藥區(qū)
中醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 不充分（ ） 未宣傳（ ）
門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。 20


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第八章 “治未病”服務(wù)（40分）
8.1—8.2 “治未病”服務(wù)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.1.1 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容
有（ ）無（ ）
發(fā)展目標(biāo)
明確（ ） 不明確（ ） 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣3分。 2
8.1.2 開展“治未病”服務(wù)的工作計劃
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。 3
8.2.1 提供“治未病”服務(wù)的平臺
有（ ）無（ ）
健康狀態(tài)辨識功能
具備（ ） 不具備（ ）
風(fēng)險評估功能
具備（ ） 不具備（ ）
健康咨詢與指導(dǎo)功能
具備（ ） 不具備（ ）
健康干預(yù)功能
具備（ ） 不具備（ ） 無“治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足不得分。 4
8.2.2 配備專職醫(yī)護人員人數(shù) （ ）
其中中醫(yī)類別人員和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員數(shù)（ ） 占( )%
副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師
有（ ）無（ ） 醫(yī)護人員配備不足4人、或中醫(yī)類別人員和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員<70%、或無副主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，不得分。 4
8.2.3 設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需求
能（ ） 不能（ ） 設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。 3
8.2.4 工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
服務(wù)規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
技術(shù)操作規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ） 無工作制度，扣1分；無服務(wù)規(guī)范，扣1分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；各類制度、規(guī)范不全，每項扣0.5分。 4

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8.3—8. 4 “治未病”服務(wù)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.3.1 開展中醫(yī)專科體檢和評估
開展（ ） 未開展（ ）
建立健康管理數(shù)據(jù)庫
建立（ ） 未建立（ ） 未開展中醫(yī)體檢和評估，扣1分；未建立數(shù)據(jù)庫，扣1分。 2
8.3.2 制定3個以上病種高危人群“治未病”服務(wù)方案
病種1 高危人群“治未病”服務(wù)方案
病種2 高危人群“治未病”服務(wù)方案
病種3 高危人群“治未病”服務(wù)方案
未制定，不得分；每少1個服務(wù)方案，扣2分。 6
8.3.3 “治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）
提供（ ） 未提供（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。 2
8.3.4 “治未病”服務(wù)效果評估工作（如健康改善情況、服務(wù)滿意度評價等的資料收集）
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。 2
8.4.1 常用的“治未病”服務(wù)技術(shù) 開展（ ）未開展（ ）
膏方（ ）、針刺( )、灸法（ ）、火罐（ ）
推拿（ ）、帖敷（ ）、足療（ ）、藥浴（ ）
熏蒸（ ）、藥膳（ ）、刮痧（ ）、其它請注明（ ） 未開展，不得分；<5項，每少一項，扣1分。 5
8.4.2 技術(shù)規(guī)范
技術(shù)1____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)2___________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)3____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)4_____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)5______________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( ) 每項技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，扣1分。 3


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三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審檢查記錄表



第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分） 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 查閱相關(guān)資料。
未體現(xiàn)公益性，不得分。 1
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的社會公益項目。 未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承擔(dān)政府分配的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 無制度，扣0.3分；項目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等）不完整，扣0.4分；無保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2. 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張。（2分） 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，不得分。 2

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二、醫(yī)院服務(wù)（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（8分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2開展預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未開展預(yù)約診療服務(wù)，無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，每項扣0.5分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時搶救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。 3
1.2.1.3醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關(guān)資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（3分） ★1.2.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
無檢診、分診制度，或首診負(fù)責(zé)制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。 1
1.2.2.2實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。 未實施急診分區(qū)救治，扣0.5分；未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關(guān)資料。 未建立協(xié)調(diào)機制，扣0.5分；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（2分） 1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項目。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，扣0.2分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參�；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未實行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分） 實地考查。 不能提供相關(guān)服務(wù)，每項扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。 0.5

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三、應(yīng)急管理（8分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド�。�?分） 查閱相關(guān)資料。 無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關(guān)資料。 應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。 無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。 無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能 查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。
無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5


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四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.4.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。（2分） 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 師資不符合要求扣1分；設(shè)備設(shè)施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)教學(xué)實習(xí)工作，扣1分；無支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；
無專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣0.5分；無相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，無專（兼）職教師，扣0.5分；未承擔(dān)碩士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承擔(dān)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實施方案，并有具體措施予以保障。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，或無培訓(xùn)實施方案，不得分；無資金支持，扣0.5分；無專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作，扣0.5分。 1
1.4.4開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，不得分；未提供培訓(xùn)條件及資金支持，扣0.5分；無專門部門和專人負(fù)責(zé)，扣0.5分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

五、科研及其成果推廣（6分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.5.1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。 無鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣1分；無省級以上重點學(xué)科或省級重點實驗室，扣1分。 2
1.5.2承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。（2分） 1.5.2.1承擔(dān)各級各類中醫(yī)藥科研項目。有省級以上科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未承擔(dān)各級各類中醫(yī)藥科研項目，不得分；未承擔(dān)省級以上科研項目，扣0.5分；無省級以上科研成果，扣1分；無統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 配套經(jīng)費到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無激勵政策，不得分；醫(yī)院無自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用或引進技術(shù)提高臨床診療水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未依法取得相關(guān)資質(zhì)，不得分；未按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗，扣0.3分。 0．5
1.5.5醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未按要求開展倫理審查，不得分。 0.5

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第二章 患者安全（30分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。 3
2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。 無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。
抽查2名患者（重癥醫(yī)學(xué)科，手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6分） ★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。 未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。 未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。 查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣1分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示“危急值”。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分；信息系統(tǒng)不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。 查閱相關(guān)資料。 無報告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護士。 無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2



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第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分）
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（8分）

省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。 2
3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會，每少1個，扣0.2分；質(zhì)量管理委員會未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣0.2分。 2
3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項扣0.5分；考核評價記錄不詳實，扣0.5分。 2
3.1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無專門的質(zhì)量管理部門，不得分；檢查、評價、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，扣1分。 2

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二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。 發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，扣0.5分；無統(tǒng)一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核無工作記錄，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分。 2
3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未落實分級分類管理，扣1.5分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，每項技術(shù)扣0.2分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項技術(shù)扣0.2分。 2
3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（3分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無預(yù)警機制和處置預(yù)案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。 2
3.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（6分）
3.2.4.1制定實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。 3
3.2.4.2對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。 查閱近1年相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例，不得分;無資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。 3

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三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（4分）
3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關(guān)資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。 未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨立的檢驗機構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。 實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。 不能提供24小時急診檢驗服務(wù)，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。 1
3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 1
3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。 查閱相關(guān)資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。 1
3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
實驗室設(shè)施、個人防護、警示標(biāo)識不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 查閱相關(guān)資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6實驗室建立微生物菌種、毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。 查閱相關(guān)資料。 無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，或無專人管理，每項扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（1分） 查閱相關(guān)資料。 資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)結(jié)果解釋工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分） 查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。 未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（1分） 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談1名相關(guān)人員并實地考查。 無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。 2

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（二）病理質(zhì)量管理（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.3.2.1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（3分） 3.3.2.1.1具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，每項扣0.5分；服務(wù)項目不能滿足臨床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。 實地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每項扣0.5分；設(shè)備配置不完備，扣1分。 2
3.3.2.2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（3分） 3.3.2.2.1人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。 查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。 人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。 查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。 人員資質(zhì)不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（2分）
查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等）的落實情況。 無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護不符合規(guī)定，扣1分。 2
3.3.2.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。 查閱相關(guān)資料。 無規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，或無復(fù)查、科內(nèi)會診制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理診斷報告應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。 抽查評審近1年5份病理報告。 對病理診斷報告內(nèi)容與格式無明確規(guī)定，不得分；病理報告內(nèi)容不符合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，每份扣0.5分；病理診斷報告（疑難病例和特殊標(biāo)本除外）超過5個工作日發(fā)出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（2分） 查閱相關(guān)資料。 病理檢查質(zhì)量不到位，不得分。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無質(zhì)控措施和相關(guān)記錄，扣1分。 2
3.3.2.6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分，無記錄扣0.5分。 2

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（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，必須配備普通放射、CT、MRI、超聲、骨密度儀等，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（6分） 3.3.3.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；設(shè)備每少一種扣1分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項扣1分。 3
3.3.3.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。 查閱本年度人事檔案。 醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。 查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。 無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設(shè)備運行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未開展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像設(shè)備檢查陽性率符合要求，有統(tǒng)計與分析記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 大型X線設(shè)備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。 出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前3年相關(guān)記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。 1
3.3.3.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（4分） 3.3.3.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護措施。 實地考查。 無受檢者防護措施，扣0.5分；無工作人員防護措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開展演練，扣1分。 2

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四、其他科室質(zhì)量管理（97分）
（一）手術(shù)治療管理（17分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.1.1實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（2分） 3.4.1.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。 無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。 1
3.4.1.1.2制定手術(shù)醫(yī)師定期能力評價和再授權(quán)制度,并落實。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；無評價及再授權(quán)記錄，扣0.5分。 1
3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（2分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。 查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。 1
3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。 無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分） 3.4.1.3.1落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
應(yīng)簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進行，每份扣0.5分；談話內(nèi)容不完整，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3.3腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（2分） 3.4.1.4.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。 無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。 1
3.4.1.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度及預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（1分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2分） 3.4.1.6.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。 無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。 1
3.4.1.7成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（3分） 3.4.1.7.1成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。 查閱相關(guān)資料，抽查1個手術(shù)科室。 未成立管理小組，不得分；未制定質(zhì)量安全指標(biāo)，扣0.5分；未開展定期質(zhì)量評價扣0.5分。 1
3.4.1.7.2有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 無相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評價指標(biāo)，扣0.5分；未將“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。 2
3.4.1.8醫(yī)院能獨立開展5種以上四類手術(shù)。 查閱相關(guān)資料。 每少1種，扣0.5分。 2


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


（二）麻醉治療管理（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。（2分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權(quán)工作，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 人員配備不能滿足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
（2分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.3分。 1
3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制訂麻醉計劃。 醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣0.3分。 1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（1分） 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.3分。 1
3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（2.5分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)規(guī)范，不得分。 0.5
3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.3分。 1
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定，每份扣0.3分。 1
3.4.2.5設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機等必需設(shè)備及搶救用藥。 查閱相關(guān)資料、實地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無麻醉后復(fù)蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。 2
3.4.2.5.2制定麻醉后復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實；患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。 無標(biāo)準(zhǔn)與流程，不得分；未執(zhí)行，每份扣0.5分；無記錄，每份扣0.5分。 2.5
3.4.2.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無規(guī)范與流程，不得分。 1
3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（1分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。 未開展自體輸血，扣0.5分；手術(shù)病例輸血不合理，每例扣0.5分。 1
3.4.2.8成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未成立管理小組，不得分；無工作記錄，扣0.5分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評價細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.3.1科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。（7分） 3.4.3.1.1.每床使用面積≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個單間。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 每床使用面積不符合要求，扣0.2分，床間距不符合要求，扣0.2分，無單間，扣0.1分。 0.5
3.4.3.1.2有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護，設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)；信息系統(tǒng)能夠及時傳遞檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息。 無專人負(fù)責(zé)，扣0.5分；設(shè)備設(shè)施不在備用狀態(tài)，扣0.5分；信息系統(tǒng)不能達(dá)到要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.3重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留一張空床以備應(yīng)急使用。 低于1%，不得分；床位使用未達(dá)到要求，扣0.3分。 0.5
3.4.3.1.4醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)，扣0.5分；護理人員不達(dá)標(biāo)，扣0.5分。 1
3.4.3.1.5科主任具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 科主任任職資格不符合要求，扣0.5分；護士長任職資格不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.6醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。 抽查醫(yī)師及護士各2人。 醫(yī)護人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。 3
3.4.3.2制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定；有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。 查閱相關(guān)資料。 無規(guī)章制度，不得分；無崗位職責(zé)，扣0.5分；無相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，扣0.5分；無抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，扣0.3分；無儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程，扣0.3分。 1
3.4.3.2.2有收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。 查閱相關(guān)資料,抽查上年度5份歸檔病歷。 無標(biāo)準(zhǔn)及流程，不得分；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)不相符，每份扣0.5分。 2
3.4.3.2.3對入住患者實行疾病嚴(yán)重程度評估，疾病嚴(yán)重程度評估率100%。 抽查5份運行病歷或歸檔病歷。 未實行疾病嚴(yán)重程度評估，每份扣0.5分。 2
3.4.3.3對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。
（3分） 3.4.3.3.1制定醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序;醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗；護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無相關(guān)制度與程序，不得分；醫(yī)護人員未進行培訓(xùn)及考核，扣0.5分；未實行高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)、評估和再授權(quán)管理，扣0.5分；護理員、保潔員未經(jīng)過培訓(xùn)及考核，扣0.5分。 1
3.4.3.3.2有多學(xué)科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。 查閱上年度相關(guān)資料。 無多學(xué)科協(xié)作與支持機制，不得分；無多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄，扣0.5分。 1
3.4.3.3.3患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。 抽查3份運行病歷。 不符合要求，每份扣0.5分。 1
3.4.3.4制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（3分） 3.4.3.4.1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護人員。
醫(yī)護人員手衛(wèi)生不符合要求，每人扣0.5分；無相應(yīng)設(shè)備，扣0.3分；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時間等消毒劑管理規(guī)定，扣0.5分；無醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，扣0.5分。 1
3.4.3.4.2制定預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，有對醫(yī)院感染管理定期分析、評價。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)制度及措施，不得分；未進行分析、評價，扣0.5分。 1
3.4.3.4.3落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。 抽查上年度5份歸檔病歷。 抗菌藥物使用不符合相關(guān)規(guī)定，每份扣0.5分。 1
3.4.3.5成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（2分） 3.4.3.5.1有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無質(zhì)量與安全管理小組，不得分；無工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄，每項扣0.5分。 1
3.4.3.5.2制定明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（如：非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進。 無明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，不得分；無定期檢查、分析記錄，扣0.5分；未體現(xiàn)持續(xù)改進，扣0.5分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

（四）感染性疾病管理(10分)
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.4.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（1分） 查閱相關(guān)資料。
無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣0.5分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分） 3.4.4.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未獨立設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室，每項扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點傳染病防治專家組。 查閱相關(guān)資料。 科主任不具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護士長不具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，每人扣0.5分；未進行崗前培訓(xùn)，不得分；無考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情。 實地考查。 未落實門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分） 3.4.4.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。 實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 消毒與防護用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 實地考查。 無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項扣1分。 2
3.4.4.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（2分）
查閱評審前3年相關(guān)資料。
無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報，不得分；未落實傳染病報告責(zé)任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。 2
3.4.4.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（1分） 3.4.4.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 查閱近1年相關(guān)資料。
未定期開展培訓(xùn)，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 0.5


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

（五）輸血管理與持續(xù)改進（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評價細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.5.1落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓(xùn)。
（1分） 3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細(xì)則，內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。對醫(yī)務(wù)人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。
無相關(guān)制度和實施細(xì)則，不得分，內(nèi)容未涵蓋全過程，扣0.2分；對醫(yī)務(wù)人員未進行相關(guān)培訓(xùn)，不得分；醫(yī)務(wù)人員對輸血的相關(guān)制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.5.1.2制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價和公示制度。 查閱評審前1年相關(guān)資料。 無用血計劃，扣0.2分；無分級管理制度，扣0.2分；未定期進行用血評價及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（2分） 3.4.5.2.1設(shè)立獨立建制的輸血科，人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合相關(guān)規(guī)定要求。 實地考查。 無獨立建制的輸血科，扣0.5分；人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備不符合規(guī)定要求，每項扣0.5分。 1
3.4.5.2.2具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無臨床用血儲備計劃，扣0.2分；未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無血液庫存量管理要求，扣0.2分；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2.3無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 抽查5份運行或歸檔輸血病歷。 有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 0.5
3.4.5.3加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分） 3.4.5.3.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次），開展臨床用血評價。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未定期進行培訓(xùn)，不得分；醫(yī)院未將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定，扣0.3分。 1
3.4.5.3.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。 未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，每份扣0.3分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.3分。 1
3.4.5.3.3制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。 無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)院無輸血指征綜合評估的指標(biāo)，扣0.5分；無用血后效果評價管理要求，扣0.3分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.5.3.4積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自體輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度，并落實。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無自體輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度，不得分；無相關(guān)設(shè)備，扣0.5分；上年度未開展自體輸血，扣0.5分。 1
3.4.5.4開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分） 3.4.5.4.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無制度，不得分；使用血液存放環(huán)境不符合規(guī)定，每項扣0.2分；無冰箱存放標(biāo)識、無冰箱溫度、定期消毒、細(xì)菌監(jiān)測、血液保存期等監(jiān)測記錄，無血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄，每項扣0.2分。 1
3.4.5.4.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.5.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實。 查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。 無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；無關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施，扣0.5分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.5.4.4制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實施情況記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無方案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣0.5分；無識別輸血不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施，扣0.5分。 1
3.4.5.5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2分） 3.4.5.5.1制定輸血申請審核登記和用血報批等級制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。 查閱評審前1年相關(guān)資料。 無相關(guān)制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報批手續(xù)，扣0.2分。 0.5
3.4.5.5.2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無輸血管理信息系統(tǒng)或血液庫存管理制度，不得分；血液的出入庫記錄完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期內(nèi)使用率＜100%，扣0.3分；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄不完整，扣0.3分；血液貯存、運輸不符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求，扣0.3分。 1
3.4.5.5.3制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。 查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。 無制度及流程，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.5.6.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。 查閱相關(guān)資料 無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物），每項扣0.3分。 1
3.4.5.6.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，扣0.5分；對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，未采取糾正措施，每項扣0.2分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


（六）醫(yī)院感染管理(20分)

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.6.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.6.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 查閱相關(guān)資料。
未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，扣0.5分；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.5分。 1
3.4.6.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。 查閱相關(guān)資料。
無相關(guān)規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進措施，扣1分。 2
3.4.6.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（0.5分） 查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。 未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識，每人扣0.3分。 0.5
3.4.6.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（4.5分） 3.4.6.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 查閱相關(guān)資料。 專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣0.5分；無監(jiān)測記錄與分析報告，扣0.5分。 2
3.4.6.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況未進行風(fēng)險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實施，每處扣0.5分。 1.5
3.4.6.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。 1
3.4.6.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）
查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。 2
3.4.6.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（3分） ★3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。
無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進，扣0.5分。 1
3.4.6.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 查閱評審前3年相關(guān)資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，扣0.5分。 1
3.4.6.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未開展培訓(xùn)，不得分。 1
3.4.6.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（2分） 3.4.6.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 查閱相關(guān)資料。 無管理組織與制度，不得分。 1
3.4.6.6.2建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名重點部門（重癥醫(yī)學(xué)科、急診、呼吸科等）醫(yī)師。 無監(jiān)測及預(yù)警機制，或無干預(yù)措施，不得分；醫(yī)師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析，扣0.5分。 1
3.4.6.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（3分） 3.4.6.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心等））的消毒與隔離制度，并落實到位。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣0.5分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，扣0.5分。 1
3.4.6.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項扣0.5分。 1
3.4.6.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。 查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。 無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告，每項扣0.5分。 1
3.4.6.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（2分） 3.4.6.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣0.5分；未提出改進建議，扣0.5分。 1
3.4.6.8.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 查閱近1年相關(guān)資料。 未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。 1


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五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.5.1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。（2分） 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。 未設(shè)置病案科（室），不得分；無具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣1分。 2
3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1
3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（6分） 3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 有丙級病歷，不得分；各項指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 1
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 無病歷質(zhì)量控制與評價組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 主管部門未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，扣1分. 2
3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分） 3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 人員資質(zhì)不符合要求，不得分。 0.5
3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。 查閱相關(guān)資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。 無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未按標(biāo)準(zhǔn)進行分類編碼，扣0.5分；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。 1.5
3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無出院病案信息查詢系統(tǒng)，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項扣0.1分。 1

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