廣東省揭陽市人民政府

揭陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法




第一條　為適當(dāng)減輕部分參保人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理的指導(dǎo)意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本管理辦法。

第二條　本管理辦法適用于參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。

第三條　門診特定病種是指診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高，并經(jīng)參保所在地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，在門診治療的符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)疹療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金支付的疾病。

第四條　以下十六種疾�。ɑ蛑委燀�(xiàng)目）納入本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍：

（一）惡性腫瘤

（二）腎臟等器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）

（三）慢性腎功能衰竭

（四）心臟病（Ⅱ級及以上心功能不全）

（五）腦血管疾病后遺癥

（六）高血壓Ⅱ級以上（含Ⅱ級）

（七）糖尿病

（八）精神分裂癥或情感性精神病

（九）血友病

（十）再生障礙性貧血、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）

（十一）慢性病毒性肝炎

（十二）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

（十三）結(jié)核病

（十四）慢性阻塞性肺疾病

（十五）肝硬化（失代償期）

（十六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

第五條　參保人患有符合規(guī)定范圍特定病種的，可申請享受門診特定病種醫(yī)療待遇。

第六條　參保人要求享受門診特定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，需向參保地縣級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請,由其指定具備資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)門診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，由2名相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師（其中副主任醫(yī)師不少于1名）在診斷結(jié)論上簽名，并經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門蓋章確認(rèn)。參保人憑診斷結(jié)論、病歷及相關(guān)資料，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，確認(rèn)享受門診特定病種待遇資格。參保人自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)資格之日起可享受門診特定病種待遇。

第七條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立對享受門診特定病種待遇參保人員的復(fù)查（抽查）制度，復(fù)查（抽查）結(jié)果作為參保人員繼續(xù)享受門診特定病種待遇的依據(jù)。未按規(guī)定進(jìn)行復(fù)查（接受抽查）或經(jīng)復(fù)查（抽查）達(dá)不到門診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保人員應(yīng)中止享受門診特定病種待遇。

經(jīng)確認(rèn)享受門診特定病種待遇資格的年滿60周歲參保人員，除達(dá)到所患疾病待遇退出標(biāo)準(zhǔn)的，可免予復(fù)查。

第八條　門診特定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍，限于在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、用于治療通過確認(rèn)病種的基本醫(yī)療費(fèi)用。

以下特殊情況，可以按規(guī)定報(bào)銷：

（一）常駐異地的參保人在本人約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的；

（二）精神分裂癥或情感性精神病患者在居住地的社區(qū)康復(fù)診所、慢性病防治站就醫(yī)購藥的；

（三）因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制，經(jīng)批準(zhǔn)前往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作檢查、治療的；

（四）腎臟等器官移植術(shù)后服用抗排斥藥品，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有相關(guān)藥品的；

（五）其他經(jīng)市社會保險(xiǎn)行政管理部門批準(zhǔn)的。

第九條　符合本管理辦法規(guī)定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)在400元以下的，由參保人自付；400元以上至該病種限額以下的，按比例給予報(bào)銷（具體限額及報(bào)銷比例見附件）。同時患有多種門診特定病種疾病的，費(fèi)用限額按最高的一種核定。

第十條　參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)，參保人員應(yīng)與就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算后，帶齊資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特定病種醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時，需提供醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、門診病歷和費(fèi)用清單（或付方）等。

第十一條　參保人員經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意在異地就醫(yī)的，應(yīng)選擇并確定一家就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并于每年第一季度到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特定病種醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。

第十二條　為參保人作門診特定病種鑒定的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診斷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)，診斷醫(yī)師、參保人有弄虛作假等違規(guī)行為的，除停止該醫(yī)師醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種鑒定資格及向參保人追回所支付的費(fèi)用外，按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以處罰，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十三條　參保人患惡性腫瘤在門診放、化療；慢性腎功能衰竭在門診透析治療；腎臟等器官移植術(shù)后在門診抗排斥治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，可按一個住院標(biāo)準(zhǔn)支付，每三個月或半年結(jié)算一次。

第十四條　市社會保險(xiǎn)行政管理部門可根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況及疾病的變化，提出門診特定病種范圍、病種限額及報(bào)銷比例調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)。

第十五條　本管理辦法自發(fā)布之日起施行，有效期至2017年7月10日止。


附件：揭陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用限額





附件：

揭陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種

待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用限額



序號

疾病種類及治療方式
每年基本醫(yī)療費(fèi)用限額（元）
基金支付

比例

備 注



1


惡性腫瘤

門診康復(fù)治療

5000

50%
限于與本病有關(guān)的藥物及檢查費(fèi)用


門診放、化療
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行




2

腎臟等器官移植術(shù)后（抗排斥治療）

按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行


限于與本病有關(guān)的藥物及檢查費(fèi)用




3



慢性腎功能衰竭

透析治療

按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

包括血液透析、腹膜透析、腸道透析及藥物治療


非透析治療

5000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


4

心臟病（Ⅱ級及以上心功能不全）

5000


50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


5

腦血管疾病等后遺癥

5000

50%
限于與本病有關(guān)的康復(fù)治療費(fèi)用


6

高血壓Ⅱ級以上（含Ⅱ級）

5000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


7

糖尿病

5000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


8

精神分裂癥或情感性精神病

5000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


9

血友病

5000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


10

再生障礙性貧血、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）

6000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


11

慢性病毒性肝炎

5000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


12

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

5000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


13

結(jié)核病

4000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


14

慢性阻塞性肺疾病

5000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


15

肝硬化（失代償期）

5000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用


16

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

5000

50%
限于與本病有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用