河北省邢臺(tái)市人民政府

邢臺(tái)市人民政府令(2013)第2號(hào)



《邢臺(tái)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)2013年1月6日市政府第六十次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予以公布，自公布之日起施行。


市 長(zhǎng) 劉大群
2013年1月23日


邢臺(tái)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法


第一條 為加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱市級(jí)統(tǒng)籌）,是指在邢臺(tái)市轄區(qū)城鎮(zhèn)范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍、參保時(shí)間、籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇、經(jīng)辦流程和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理、就醫(yī)結(jié)算、基金的管理使用。
第三條 本辦法適用于本市城鎮(zhèn)范圍內(nèi)各類用人單位（含機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)）及其職工和退休人員（含臨時(shí)雇傭人員，以及與用人單位形成穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工）;無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）;城鎮(zhèn)居民（含城鎮(zhèn)范圍的各類在校學(xué)生、十八歲以下非在校人員、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及長(zhǎng)期在城鎮(zhèn)居住生活的農(nóng)村籍居民，以下統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民)。
第四條 市人力資源和社會(huì)保障部門（以下簡(jiǎn)稱人社部門）是市級(jí)統(tǒng)籌工作的主管部門，其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市級(jí)統(tǒng)籌的具體承辦工作；縣（市、區(qū)）人社部門及其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照市級(jí)統(tǒng)籌的要求，具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)工作。
財(cái)政、衛(wèi)生、食藥、審計(jì)、物價(jià)、教育、監(jiān)察等部門，按照各自的職責(zé)范圍，配合做好本辦法的實(shí)施工作。
第五條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為上年度職工工資總額的百分之七。在職職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為職工本人上年度工資總額的百分之二，由用人單位代扣代繳。
參保單位職工上年度平均工資低于全市上年度在崗職工平均工資百分之六十的，按百分之六十計(jì)繳；高于全市上年度在崗職工平均工資百分之三百的，按百分之三百計(jì)繳。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位以按月足額或按年躉繳的方式向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。
第六條 靈活就業(yè)人員在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)可選擇按全市上年度在崗職工平均工資百分之六或百分之九的費(fèi)率繳費(fèi)。
靈活就業(yè)人員按百分之六的費(fèi)率繳費(fèi)的，不設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶；按百分之九的費(fèi)率繳費(fèi)的，設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。均享受門診特殊疾病和住院統(tǒng)籌基金支付范圍的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)人員連續(xù)繳納三個(gè)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第七條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員應(yīng)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月九元，由單位或個(gè)人繳納，也可由單位和個(gè)人共同繳納。
破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可由個(gè)人繳納或從其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中扣繳。
第八條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理。商業(yè)保險(xiǎn)公司由市人社部門通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)、談判等方式確定。
第九條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員辦理退休時(shí)，其最低繳費(fèi)年限為男滿三十周年、女滿二十五周年。2000年10月1日正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前，國(guó)家承認(rèn)的工齡或基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，視同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。但參保人員實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限不得低于十五年。中斷繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)前后的繳費(fèi)年限可累加計(jì)算。
第十條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在不同統(tǒng)籌區(qū)的參保繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。
城鎮(zhèn)流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系應(yīng)與養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系同步轉(zhuǎn)移。達(dá)到國(guó)家法定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，其實(shí)際繳費(fèi)年限符合本市規(guī)定的，與本市退休人員享受同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十一條 由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，其連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限，按每滿四年折一年計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
第十二條 達(dá)到最低繳費(fèi)年限，未達(dá)到法定退休年齡的人員，繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；達(dá)到最低繳費(fèi)年限和法定退休年齡的人員，自辦理退休手續(xù)次月起，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十三條 參保人員辦理退休時(shí)，繳費(fèi)年限未達(dá)規(guī)定繳費(fèi)年限的，由單位和個(gè)人（靈活就業(yè)人員由個(gè)人）一次性補(bǔ)繳，也可按在職職工標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)繳費(fèi)，享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)：2012年底前參保的退休人員，按其基本退休金的百分之六；2013年以后新退休人員和新參保的退休人員，按其基本退休金的百分之七。
補(bǔ)繳期（包括正常繳費(fèi)中斷超過(guò)六個(gè)月補(bǔ)繳的）不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不補(bǔ)發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。
第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記時(shí)間為每年7月1日至11月30日。
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：成年人每人每年一百五十元（含大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)二十元），在校學(xué)生和十八周歲以下非在校人員每人每年三十元（含大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)十元）。
低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭中六十周歲以上的老年人只需繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即可辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，所需資金除中央、省補(bǔ)助資金外，不足部分由各級(jí)財(cái)政從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中補(bǔ)足。
新生兒自出生之日起三個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的,從出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；出生三個(gè)月后自然年度內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的,從繳費(fèi)之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十五條 參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民均不需繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，直接享受生育保險(xiǎn)待遇。職工生育費(fèi)所需資金由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)中按千分之二劃撥，單獨(dú)列帳；居民生育費(fèi)所需資金由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。
第十六條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員個(gè)人賬戶的劃入比例按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）在職職工，四十五周歲以下的，為本人繳費(fèi)基數(shù)的百分之三（其中百分之二為個(gè)人繳納，百分之一由統(tǒng)籌基金劃入）；超過(guò)四十五周歲的，為本人繳費(fèi)基數(shù)的百分之三點(diǎn)三（其中百分之二為個(gè)人繳納，百分之一點(diǎn)三由統(tǒng)籌基金劃入）；
（二）退休人員，為本人基本養(yǎng)老金的百分之三點(diǎn)三（全部由統(tǒng)籌基金劃入）。
第十七條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）城鎮(zhèn)職工：一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）二百元，二級(jí)醫(yī)院三百元，三級(jí)醫(yī)院六百元；
（二）城鎮(zhèn)居民：一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）二百元，二級(jí)醫(yī)院四百元，三級(jí)醫(yī)院八百元，轉(zhuǎn)外住院一千元；
（三）參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，前兩次住院執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，三次以上住院不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)；但多次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的，均執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十八條 住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)院十二元，二級(jí)醫(yī)院十六元，三級(jí)醫(yī)院二十元，重癥監(jiān)護(hù)室五十元。
第十九條 一個(gè)自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付比例按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）城鎮(zhèn)職工符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)至一萬(wàn)二千元以下的，在職職工為百分之十五，退休人員為百分之十二；超過(guò)一萬(wàn)二千元至最高支付限額的，在職職工為百分之十，退休人員為百分之七；
（二）城鎮(zhèn)居民個(gè)人自付比例：一級(jí)醫(yī)院為百分之二十，二級(jí)醫(yī)院為百分之三十，三級(jí)醫(yī)院為百分之四十；
（三）屬于乙類項(xiàng)目和藥品的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例增加百分之五；
（四）臨時(shí)外出突發(fā)疾病急診或轉(zhuǎn)往非統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例增加百分之五；
（五）臨時(shí)外出突發(fā)疾病急診在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的，個(gè)人自付比例增加百分之十。
第二十條 參保人員確需急診、搶救的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救后住院或門診急救死亡的，門診急救費(fèi)用按住院醫(yī)療費(fèi)用予以支付；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急救死亡的，門診急救費(fèi)用按住院醫(yī)療費(fèi)用予以支付。因搶救必須使用的藥品按照規(guī)定予以支付。
第二十一條 參保居民連續(xù)繳費(fèi)每增加一年，基本支付比例提高百分之一，但最高不超過(guò)百分之十；中斷繳費(fèi)的，繳費(fèi)時(shí)間重新計(jì)算。
第二十二條 凡在本市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在本市各縣（市、區(qū)）內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)連續(xù)計(jì)算參保年限。
第二十三條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病的病種、支付范圍、限額另行規(guī)定。
第二十四條 已參加商業(yè)保險(xiǎn)的在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未享受商業(yè)保險(xiǎn)的，按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定享受待遇；已在商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)模瑧{發(fā)票復(fù)印件和商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算憑證進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)余額報(bào)銷，兩項(xiàng)報(bào)銷總額不得超過(guò)其醫(yī)藥費(fèi)的總額。
第二十五條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金對(duì)下列醫(yī)療費(fèi)用不予支付：
（一）應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）其他有關(guān)規(guī)定不予支付的項(xiàng)目費(fèi)用。
第二十六條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)自然年度最高支付限額為六萬(wàn)元。
第二十七條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)自然年度最高支付限額按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）城鎮(zhèn)職工為二十萬(wàn)元；
（二）城鎮(zhèn)居民中在校學(xué)生和十八周歲以下非在校人員為十萬(wàn)元，其他人員為七萬(wàn)元。
第二十八條 城鎮(zhèn)職工在自然年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在超過(guò)六萬(wàn)元至二十一萬(wàn)元部分，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付百分之九十；超過(guò)二十一萬(wàn)元至二十六萬(wàn)元部分，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付百分之九十五。
第二十九條 城鎮(zhèn)居民在自然年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在校學(xué)生和十八周歲以下非在校人員超過(guò)六萬(wàn)元至十六萬(wàn)元部分及其他人員的超過(guò)六萬(wàn)元至十三萬(wàn)元部分，均由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付百分之八十五。
第三十條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿十個(gè)月的，方可享受城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇。產(chǎn)假期間不發(fā)放生育津貼，工資福利仍由用人單位發(fā)放。
第三十一條　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的生育人員，符合國(guó)家計(jì)劃生育政策內(nèi)生育的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定實(shí)行限額補(bǔ)貼，自然分娩補(bǔ)貼四百元，人工分娩（剖腹產(chǎn)）補(bǔ)貼六百元。低于限額補(bǔ)貼的按照實(shí)際費(fèi)用支付。
第三十二條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金納入同級(jí)財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，獨(dú)立核算，不得擠占、挪用。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的征繳和使用，各級(jí)政府對(duì)本級(jí)基金管理工作負(fù)總責(zé)。
第三十三條 市級(jí)統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用包括市本級(jí)及其他縣（市、區(qū)）參保人員交叉就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用，由所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。
在全市醫(yī)保實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，每季度由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)帳，結(jié)算差額。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的日常協(xié)議管理，由負(fù)責(zé)結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第三十四條 參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診治療或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，所發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，直接刷卡結(jié)算，超支自理。
參保人員在全市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院、門診特殊檢查、特殊治療和門診特殊疾病等醫(yī)療費(fèi)，除個(gè)人支付外，其余部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十五條 基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。每年由市人社部門會(huì)同財(cái)政部門分解下達(dá)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金征繳任務(wù)和支出計(jì)劃。
第三十六條 市本級(jí)、各縣（市、區(qū)）實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌前累計(jì)結(jié)余的基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金及實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌后每年產(chǎn)生的結(jié)余均歸屬市級(jí)統(tǒng)籌累計(jì)結(jié)余，經(jīng)審計(jì)確認(rèn)后，留存市、縣基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)財(cái)政專戶，用于彌補(bǔ)各級(jí)基金收支缺口。
第三十七條 建立市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。
按照市級(jí)統(tǒng)籌基金征繳計(jì)劃的百分之八，市本級(jí)、各縣（市、區(qū)）于每年9月30日前上解調(diào)劑金，存入市級(jí)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)財(cái)政專戶，用于調(diào)劑彌補(bǔ)各級(jí)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金收支缺口。調(diào)劑金累計(jì)結(jié)余總量達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入的百分之二十時(shí)暫停提取。
市、縣基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金收支出現(xiàn)缺口需動(dòng)用累計(jì)結(jié)余基金或者申請(qǐng)市級(jí)調(diào)劑金的，市本級(jí)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，縣級(jí)由縣級(jí)人社、財(cái)政部門提出書面申請(qǐng)并持縣級(jí)配額資金到位手續(xù)，報(bào)經(jīng)市人社、財(cái)政部門批準(zhǔn)后，由市級(jí)財(cái)政專戶通過(guò)國(guó)庫(kù)集中支付予以撥付。
第三十八條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金當(dāng)年出現(xiàn)收不抵支時(shí)，按以下規(guī)定辦理：
（一）完成基金征繳任務(wù)且超出支出計(jì)劃的，由市級(jí)調(diào)劑金與累計(jì)結(jié)余基金按二比八的比例承擔(dān)；累計(jì)結(jié)余基金不足的，不足部分由市級(jí)調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎?cái)政按六比四的比例承擔(dān);
（二）未完成基金征繳任務(wù)且未超出支出計(jì)劃的，由當(dāng)?shù)刎?cái)政與累計(jì)結(jié)余基金按三比七的比例承擔(dān)；累計(jì)結(jié)余基金不足的，不足部分由市級(jí)調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎?cái)政按五比五的比例承擔(dān);
（三）未完成基金征繳任務(wù)且超出支出計(jì)劃的，由當(dāng)?shù)刎?cái)政與累計(jì)結(jié)余基金按三比七的比例承擔(dān)；累計(jì)結(jié)余基金不足的，不足部分由市級(jí)調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎?cái)政按四比六的比例承擔(dān)。
第三十九條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行市、縣兩級(jí)管理、兩級(jí)經(jīng)辦。
第四十條 市人社部門建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部考核辦法和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
第四十一條 落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的資格準(zhǔn)入、退出和服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理和考核辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第四十二條 結(jié)合金保工程和社會(huì)保障一卡通的實(shí)施，建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦應(yīng)用系統(tǒng)，建設(shè)覆蓋全市各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。
第四十三條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店業(yè)務(wù)終端，應(yīng)接入市信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)政策、業(yè)務(wù)流程和結(jié)算應(yīng)用系統(tǒng)，并在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)就醫(yī)購(gòu)藥的實(shí)時(shí)傳輸和即時(shí)結(jié)算。
第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止或解除服務(wù)協(xié)議，人社部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，依法處以罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，直接取消定點(diǎn)資格，并建議其執(zhí)業(yè)資格管理部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第四十五條 參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由人社部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，依法處以罰款。
第四十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守的，由人社部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分；對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第四十七條 違反本辦法規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
第四十八條 本辦法自公布之日起施行，有效期五年。