廣東省深圳市人民政府

　　第七十四條 市社會保險機構選定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應制定并公布計劃。醫(yī)療機構和零售藥店申請定點資格的，應在市社會保險機構公布計劃的規(guī)定時間內向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應當在60日內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機構和零售藥店選定為定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。

　　在同等條件下，規(guī)模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫(yī)療機構可優(yōu)先選擇確定為定點醫(yī)療機構。

　　在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點零售藥店。

　　第七十五條 市社會保險機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進行管理。

　　市社會保險機構根據定點醫(yī)療機構和定點零售藥店履行協(xié)議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結果。

　　市社會保險機構依據評定結果對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。

　　第七十六條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務。

　　第七十七條 定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫(yī)療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。

　　第七十八條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當建立與醫(yī)療保險制度相適應的內部管理制度和醫(yī)療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。

　　第七十九條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應嚴格執(zhí)行政府有關醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。

　　定點醫(yī)療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。

　　第八十條 定點醫(yī)療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫(yī)療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費用清單等單據，留存時間不得少于兩年。

　　定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。

　　第八十一條 定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務時應當執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的有關管理規(guī)定。

　　定點醫(yī)療機構為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，應事先告知參保人并征得其同意。

　　定點醫(yī)療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。

　　第八十二條 定點醫(yī)療機構中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險服務。

　　醫(yī)師違反醫(yī)療保險有關規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫(yī)療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫(yī)療機構并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。

　　第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應當按照下列規(guī)定進行核查：

　　（一）購買處方藥的，核查本市市內定點醫(yī)療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致；

　�。ǘ�）購買非處方藥的，應持本人社會保障卡，并核查本市市內定點醫(yī)療機構出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

　　第八十四條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會保險機構結算。

　　市社會保險機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂的協(xié)議應約定結算方式和償付標準。

　　醫(yī)療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。

　　第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉往市外醫(yī)療機構就診，屬于本辦法第三十五條第（二）項、第（三）項情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用由市社會保險機構按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷后，再與本市轉出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結算。

　　第八十六條 市社會保險機構應與定點醫(yī)療機構約定償付標準，并按協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)療機構實際醫(yī)療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金中列支。

　　社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫(yī)院后，其余部分結轉下一年使用。

第七章 監(jiān)督檢查

　　第八十七條 市社會保險機構應當建立健全醫(yī)療保險基金財務制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。

　　第八十八條 社會醫(yī)療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督范圍。市財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險基金監(jiān)督委員會通報。

　　第八十九條 各級衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機構應對定點醫(yī)療機構實行監(jiān)督管理，將定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況納入醫(yī)療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。

　　第九十條 市價格管理部門應對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務和藥品價格政策實行監(jiān)督。

　　市藥品監(jiān)督管理部門應對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監(jiān)督。

　　第九十一條 市社會保險機構組織設立社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會。社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會負責開展下列工作：

　�。ㄒ唬�為市社會保險行政部門依據本辦法制訂有關政策提供醫(yī)療保險方面的專業(yè)意見；

　�。ǘ�）為市社會保險機構進行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術指導，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見；

　�。ㄈ�）為市社會保險機構設立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見；

　　（四）對參保人醫(yī)療保險門診大病確認提供專家意見；

　　（五）對參保人與定點醫(yī)療機構因出入院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費用進行評估；

　�。�六）市社會保險機構委托的其他醫(yī)療保險工作。

　　社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。

　　第九十二條 市社會保險機構應將參保人醫(yī)療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。

　　參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。

　　第九十三條 任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規(guī)行為。

　　舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。

　　市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。

　　第九十四條 市社會保險機構應對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為實行監(jiān)督檢查，并可聘請機構或醫(yī)療保險監(jiān)督員參與監(jiān)督。

　　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。

　　市社會保險機構進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關資料。

　　第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失；參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規(guī)定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。

　　第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機構可向醫(yī)療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。

　　第九十七條 參保人對定點醫(yī)療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構申請裁定，市社會保險機構應安排社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內確定應出院日期。

　　第九十八條 市社會保險機構發(fā)現社會保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人支付，經核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用�！　�

第八章 法律責任

　　第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額3倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以3000元罰款。

　　第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。

　　用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應當繳納的社會醫(yī)療保險費；逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。

　　用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費超過兩年未被發(fā)現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。

　　第一百零一條 用人單位補繳社會醫(yī)療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

　　用人單位申請補繳兩年以外醫(yī)療保險費或個人繳費人員申請補繳醫(yī)療保險費的，市社會保險機構不予受理。

　　第一百零二條 用人單位應當參加社會醫(yī)療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標準支付。

　　用人單位參加社會醫(yī)療保險并補繳應當繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照本辦法的規(guī)定支付。

　　第一百零三條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

　　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫(yī)療保險基金。

　　第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險規(guī)定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月；造成醫(yī)療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

　�。ㄒ唬┺D借社會保障卡供他人使用的；

　�。ǘ�）通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險基金的；

　　（三）采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

　　第一百零五條 醫(yī)療機構、藥品經營單位等醫(yī)療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款；屬于醫(yī)療保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第一百零七條 單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。

　　第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員在社會醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第一百零九條 醫(yī)療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟�！　　�

第九章 附 則

　　第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補充醫(yī)療保險費，用于支付企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費中列支。

　　第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

　　第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險并繳費。

　　第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫(yī)療保險的，其基本醫(yī)療保險按在本市按月領取養(yǎng)老保險待遇人員的規(guī)定辦理；需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費和地方補充醫(yī)療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫(yī)療保險費。

　　第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領取養(yǎng)老保險待遇的參保人，應按市社會保險機構規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會保險機構提供一次指紋；未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫(yī)療保險待遇；補充提供指紋后，市社會保險機構自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關規(guī)定申請報銷。

　　市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

　　參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。

　　第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍的，按本市有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據本辦法制訂醫(yī)療保險配套管理辦法。

　　第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

　　第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經濟組織。

　　本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫(yī)療保險的用人單位。

　　本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫(yī)療保險的人員。

　　本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領取養(yǎng)老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領取居民養(yǎng)老保險待遇的人員。

　　第一百一十九條 轉業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫(yī)療保險的年限視為本市基本醫(yī)療保險的實際繳費年限。

　　第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。

　　第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養(yǎng)老保險基金支付醫(yī)療保險費的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險費的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。

　　在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫(yī)療保險基金繼續(xù)支付。

　　參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。

　　第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時參加生育醫(yī)療保險：

　　（一）基本醫(yī)療保險一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險費；

　�。ǘ�）基本醫(yī)療保險二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險費。

　　在職人員的生育醫(yī)療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。

　　生育醫(yī)療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）仍按原標準由生育醫(yī)療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫(yī)療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險基金支付。

　　第一百二十三條 失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間，因辦理領取失業(yè)保險金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險形式并享受相應待遇。

　　第一百二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行，2008年1月30日制定的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（深圳市人民政府令第180號）以及《關于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會醫(yī)療保險補充規(guī)定的通知》（深府〔2008〕210號）、《關于將深圳市少年兒童及大學生醫(yī)療保險納入住院醫(yī)療保險的通知》（深府〔2010〕126號）自本辦法施行之日起廢止。

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