人力資源和社會(huì)保障部

人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)

人社部發(fā)[2014]54號(hào)



各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局），各副省級(jí)市人力資源社會(huì)保障局：

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，各地積極探索提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的有效方式,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作逐步加強(qiáng)。隨著全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)以及即時(shí)結(jié)算等項(xiàng)工作的推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的形勢(shì)出現(xiàn)了一些新特點(diǎn)，欺詐騙保等現(xiàn)象有所增多。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，更好地保障參保人員權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，推進(jìn)深化醫(yī)改，在總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）精神，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)：

　　一、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員

　�。ㄒ唬┻M(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）要將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，依據(jù)協(xié)議審核向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付相掛鉤等方式，不斷完善協(xié)議管理。重點(diǎn)監(jiān)管參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費(fèi)用和增長(zhǎng)率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用、增長(zhǎng)率及占醫(yī)療費(fèi)用比例等指標(biāo)。在進(jìn)一步做好住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。

　�。ǘ�）積極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員建立誠(chéng)信檔案。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中約定醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，探索通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將協(xié)議管理要求細(xì)化落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員的有效途徑。采取將醫(yī)務(wù)人員考評(píng)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算掛鉤等方式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理的激勵(lì)和約束機(jī)制。加強(qiáng)多層次、多形式培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、全面、準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策，依規(guī)提供醫(yī)療服務(wù)。

　�。ㄈ�）強(qiáng)化參保人員持卡就醫(yī)的責(zé)任意識(shí)。進(jìn)一步加大宣傳力度，通過(guò)各種方式，在告知參保人員持卡就醫(yī)權(quán)利的同時(shí)，明確告知其責(zé)任和義務(wù)，包括不得出借、轉(zhuǎn)讓或惡意使用社會(huì)保障卡，丟失社會(huì)保障卡應(yīng)及時(shí)掛失，騙取或協(xié)助他人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金要承擔(dān)法律責(zé)任等，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，逐步建立完善參保人員誠(chéng)信記錄制度。

　　二、優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái)

　�。ㄋ模┩晟漆t(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)信息及時(shí)準(zhǔn)確傳遞。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)特別是藥品庫(kù)、門診大病疾病庫(kù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)庫(kù)等，使用符合全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息代碼，做好信息標(biāo)準(zhǔn)化工作。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)一步明確和細(xì)化接口信息規(guī)范，力爭(zhēng)使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和用藥原始數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，消除人為操作因素，保證上傳數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。

　　（五）建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。在做好社會(huì)保障卡發(fā)放和基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，擴(kuò)展建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控子系統(tǒng)，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)購(gòu)藥信息納入監(jiān)控范圍，根據(jù)協(xié)議管理要求和多發(fā)案件特點(diǎn)，建立和完善監(jiān)控規(guī)則，設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)，規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)設(shè)置不同的警戒線實(shí)現(xiàn)分級(jí)監(jiān)控。

　　（六）加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析研判，強(qiáng)化重點(diǎn)信息監(jiān)控。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)分析工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)的分析。對(duì)醫(yī)務(wù)人員，要重點(diǎn)分析服務(wù)人數(shù)、人次和增長(zhǎng)情況，藥品處方情況，以及次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)情況，對(duì)有違規(guī)記錄，出現(xiàn)次均費(fèi)用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查。對(duì)參保人員，要重點(diǎn)對(duì)就醫(yī)頻次、購(gòu)藥數(shù)量和金額等信息進(jìn)行分析，有針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)控。

　　三、明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管職責(zé)，充分發(fā)揮各方面的監(jiān)督作用

　�。ㄆ撸┻M(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)辦審核稽核工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核，逐步將對(duì)疑點(diǎn)的篩查從結(jié)算之后提前到結(jié)算過(guò)程之中。加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行定點(diǎn)協(xié)議、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付等情況的稽核力度。對(duì)網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)和舉報(bào)投訴的問(wèn)題等，要及時(shí)組織核實(shí)情況。對(duì)重大案情，要查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員，逐步形成程序化、規(guī)范化的稽核機(jī)制。

　�。ò耍﹪�(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要研究分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和運(yùn)行情況，逐步完善工作手段。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行、各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)等情況的監(jiān)督，加大對(duì)違規(guī)支付和套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等問(wèn)題的查處力度。

　　 （九）探索社會(huì)監(jiān)督的有效途徑。拓寬社會(huì)監(jiān)督途徑，創(chuàng)新社會(huì)監(jiān)督方式，通過(guò)組織專家評(píng)議、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各方面力量參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督工作，不斷提高監(jiān)督實(shí)效。進(jìn)一步暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)處理各類問(wèn)題。

　�。ㄊ�）促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)。結(jié)合付費(fèi)方式改革，建立和完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效的激勵(lì)約束。繼續(xù)推進(jìn)和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高自我管理的積極性，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員為參�；颊咛峁┖侠肀匾�的服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

　　四、分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，妥善解決爭(zhēng)議

　　（十一）及時(shí)糾正不合理行為。對(duì)疑似不合理的診療、住院、用藥、收費(fèi)等行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要查明實(shí)際情況，必要時(shí)可組織專家進(jìn)行論證；確實(shí)存在問(wèn)題的，可約談相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提出改進(jìn)管理的意見(jiàn)。

　　（十二）依規(guī)處置違約問(wèn)題。對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議規(guī)定，根據(jù)違約情節(jié)的輕重，相應(yīng)采取拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算限期整改、終止協(xié)議等措施。對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，情節(jié)較輕的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可建議其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誡勉談話；情節(jié)較重或多次違約的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接約談，責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重、主觀故意性強(qiáng)且造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議規(guī)定暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算資格或?qū)ζ涮峁┑尼t(yī)療服務(wù)拒付費(fèi)用等。

　　對(duì)暫停結(jié)算限期整改的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和暫停實(shí)時(shí)結(jié)算及拒付費(fèi)用的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要督促及時(shí)整改，跟進(jìn)了解整改情況，在確認(rèn)問(wèn)題已經(jīng)解決、漏洞已經(jīng)彌補(bǔ)、風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)排除后，可恢復(fù)其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算資格。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在改變與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的結(jié)算方式和終止協(xié)議時(shí)，要采取必要措施保護(hù)參保人員的合法權(quán)益。

　�。ㄊ�三）堅(jiān)決查處違規(guī)違法案件。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的問(wèn)題，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追究違約責(zé)任的同時(shí)，違規(guī)行為發(fā)生地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，作出行政處罰等處理決定；涉及衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門職責(zé)范圍的，應(yīng)及時(shí)書(shū)面通知并移交相關(guān)部門處置；對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門移送公安機(jī)關(guān)。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員發(fā)現(xiàn)違法犯罪線索時(shí)，均可按規(guī)定向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。

　　（十四）規(guī)范移交處理辦法。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門發(fā)現(xiàn)涉嫌違約的問(wèn)題，要責(zé)成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定處理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出停止醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算資格、拒付費(fèi)用，終止醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)的問(wèn)題，要及時(shí)向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告，并將調(diào)查資料形成正式材料一并移交。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)為事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。

　　對(duì)移交處理的各類問(wèn)題，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)溝通處理結(jié)果，并按規(guī)定向上級(jí)部門報(bào)告。

　�。ㄊ�五）明確爭(zhēng)議處理程序。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處置有爭(zhēng)議的，由同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門協(xié)調(diào)處理；對(duì)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，由上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門協(xié)調(diào)處理。省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門是爭(zhēng)議協(xié)調(diào)處理的最終單位。

　　對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出的行政處理決定有爭(zhēng)議的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。行政處理決定生效以后，處理對(duì)象應(yīng)當(dāng)執(zhí)行；逾期不執(zhí)行的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門督促執(zhí)行或依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

　　五、加強(qiáng)配合，協(xié)同做好工作

　　（十六）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，是遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率、維護(hù)廣大參保人員權(quán)益的重要措施。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要高度重視，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，認(rèn)真落實(shí)。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要結(jié)合實(shí)際制定具體辦法，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，明確相關(guān)部門責(zé)任，督促、指導(dǎo)省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展工作，并加強(qiáng)對(duì)落實(shí)情況的檢查評(píng)估。各統(tǒng)籌地區(qū)要積極創(chuàng)造條件，加大信息系統(tǒng)建設(shè)投入，建立并逐步完善醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)上監(jiān)控。

　　（十七）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要建立健全內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制，明確分工，加強(qiáng)配合，整合信息資源，分享通過(guò)群眾舉報(bào)、日常檢查、專項(xiàng)檢查、網(wǎng)上監(jiān)控等途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)異常情況，協(xié)同做好查處工作。要加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生計(jì)生等部門的外部協(xié)作，建立醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合反欺詐工作機(jī)制，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門開(kāi)展聯(lián)動(dòng)聯(lián)查聯(lián)處，加大對(duì)違法違規(guī)行為的打擊力度。

　　（十八）加強(qiáng)宣傳教育。各地要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加大宣傳力度，做好輿論引導(dǎo)工作，及時(shí)向社會(huì)傳遞打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保的信息，支持新聞媒體開(kāi)展輿論監(jiān)督，加大對(duì)犯罪分子的威懾力度，減少醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為的發(fā)生。要加強(qiáng)教育工作，形成正確的社會(huì)導(dǎo)向，提高全社會(huì)公民遵紀(jì)守法的自覺(jué)性，營(yíng)造全社會(huì)誠(chéng)信自律、合理就醫(yī)、依規(guī)提供服務(wù)、維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、自覺(jué)抵制違約違規(guī)違法行為的社會(huì)氛圍。

　　部社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司、醫(yī)療保險(xiǎn)司、社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、信息中心按各自職責(zé)，負(fù)責(zé)相關(guān)工作的指導(dǎo)和檢查。

　　

人力資源社會(huì)保障部

2014年8月18日