六安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法
六安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法
安徽省六安市人民政府
六安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法
六安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步提高醫(yī)保服務(wù)工作質(zhì)量，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療行為，保障參保人員合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患三方關(guān)系，根據(jù)國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中關(guān)于“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)管”的要求，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師），是指依法注冊并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
第二章 申報程序和崗位責(zé)任
第三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師申報醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，由其本人向所在單位申請，同意后統(tǒng)一造冊蓋章，報所在地人力資源和社會保障部門登記備案。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師檔案，并將醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師名單由市醫(yī)療保險基金管理中心匯總，由市人社局信息中心錄入系統(tǒng)。
第四條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師發(fā)生增減的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在30日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師新增、注銷或信息變更。
第五條 未取得醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)的人員不得為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，無醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)人員經(jīng)治產(chǎn)生的醫(yī)療費用（急診急救除外），醫(yī)療保險基金不予支付。
第六條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師崗位責(zé)任：
（一）熟悉醫(yī)療保險政策規(guī)定，熟練掌握相關(guān)的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍，嚴(yán)格執(zhí)行目錄外用藥、非醫(yī)保診療項目知情告知制度；
（二）經(jīng)診時應(yīng)核對參保人員的醫(yī)療保險證卡，做到人、證、卡相符。認(rèn)真書寫門診、住院病歷以及處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、真實、完整；
（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度診療，不降低服務(wù)質(zhì)量；
（四）堅持首診負(fù)責(zé)制和逐級轉(zhuǎn)診制，不推諉、不拒收符合住院條件的醫(yī)保病人。不以任何借口讓參保人員提前或延遲出院；
（五）嚴(yán)格按照國際疾病分類（ICD-10）的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假病程記錄。
第三章 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的管理
第七條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在協(xié)議期內(nèi)有下列情形之一的，給予通報批評：
（一）不遵守“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”原則，導(dǎo)致醫(yī)�；鹄速M的；
（二）使用超醫(yī)療保險報銷范圍和醫(yī)保限定支付范圍的藥品不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴后查實的；
（三）不按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷的；
（四）經(jīng)治醫(yī)師對患者管理不嚴(yán)，導(dǎo)致患者未履行相應(yīng)手續(xù)或無正當(dāng)理由隨意離院的；
（五）開具不合理處方（如大處方、超量處方、不適宜的聯(lián)合用藥等）及無正當(dāng)理由指定外購處方被查實的；
（六）不及時為參保人員辦理出、入院手續(xù)的；
（七）人為分解住院的；
（八）服務(wù)態(tài)度不好被參保人員投訴后查實的。
第八條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在協(xié)議期內(nèi)有下列情形之一的，暫停醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格6個月：
（一）為非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師提供醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)便利的；
（二）故意夸大患者病情或降低入院指征，將達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)住院或掛床住院的；
（三）拒收或推諉本醫(yī)院收治范圍內(nèi)參保人員，導(dǎo)致患者或其家屬投訴后查實的；
（四）醫(yī)療收費項目與醫(yī)療文書記錄不符，或發(fā)生的醫(yī)療項目與病情不符的；
（五）串換病種或?qū)⒉粚儆卺t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療情形納入報銷范圍的；
（六）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，誤導(dǎo)參保人員并造成影響的；
（七）年度內(nèi)再次發(fā)生本辦法第七條所列情形的。
第九條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在協(xié)議期內(nèi)有下列情形之一的，取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格：
（一）編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院、冒名住院，騙取醫(yī)療保險基金的；
（二）不核對參保人員人、證、卡，發(fā)生冒名住院的；
（三）為參保人員提供虛假證明材料、串通他人虛開醫(yī)療費用票據(jù)套取醫(yī)�；鸬�；
（四）職務(wù)侵害參保人員權(quán)益，獲取非法利益被舉報查實的；
（五）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險政策的行為；
（六）年度內(nèi)再次發(fā)生本辦法第九條所列情形的。
第四章監(jiān)督與獎懲
第十條 實行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理與年度考核、職稱評聘等掛鉤機(jī)制。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師凡有本辦法所列違規(guī)情形之一的，取消年度評優(yōu)資格。被暫�；蛉∠t(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的，年度考核等次不得高于基本合格，并按有關(guān)規(guī)定暫不評聘上一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)。
第十一條 被取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，兩年后方可重新申報醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師；連續(xù)兩次被取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的，五年后方可申報醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師；連續(xù)三次被取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的，將不再受理申報醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格。
第十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師履行崗位責(zé)任情況的監(jiān)管，定期對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理情況納入醫(yī)療保險信用等級評定、服務(wù)質(zhì)量年度考核，與年度人均結(jié)算指標(biāo)掛鉤。
醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師凡發(fā)生本辦法所列違規(guī)情形之一的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)不得申請信用等級評定。其中：醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師發(fā)生本辦法第八條規(guī)定情形之一，且比例超過醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總數(shù)5%的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已取得的信用等級降低一級；醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師發(fā)生本辦法第九條違規(guī)情形之一，且比例超過醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總數(shù)5%的，取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已取得的信用等級，并扣除當(dāng)年度醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核分10分；醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師違規(guī)情形特別嚴(yán)重造成惡劣后果，或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合查處、不積極整改的，降低該醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年度人均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)5%，并暫停其醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，待整改驗收合格后方可恢復(fù)。
第十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個年度未發(fā)生醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師違規(guī)行為的，可適當(dāng)提高下年度人均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（不超過上年年度人均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的5%）。對連續(xù)兩個年度未發(fā)生違規(guī)情形的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在評先評優(yōu)和職稱評聘上予以優(yōu)先，并可適當(dāng)獎勵。
第十四條 對被取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的人員，在一定范圍內(nèi)公布名單。情節(jié)嚴(yán)重、造成醫(yī)保基金流失或社會影響惡劣的，移交相關(guān)部門依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
第十五條 人力資源和社會保障部門在對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行調(diào)查時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助配合。
第十六條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依本辦法規(guī)定作出醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師處理決定時，應(yīng)將處理決定書通知所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及本人，并及時向同級衛(wèi)生行政部門通報。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本人對決定有異議時，可向同級人力資源和社會保障部門提出申辯。
第五章 附 則
第十七條 工傷保險、生育保險參照本辦法執(zhí)行。
第十八條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十九條 本辦法自發(fā)文之日起施行。
