中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)《反保險(xiǎn)欺詐指引》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2018〕24號(hào)




各保監(jiān)局，中國(guó)保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)，各保險(xiǎn)集團(tuán)（控股）公司、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)：

為保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，切實(shí)防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展及社會(huì)誠(chéng)信體系的構(gòu)建，中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定了《反保險(xiǎn)欺詐指引》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。



中國(guó)保監(jiān)會(huì)

2018年2月11日

（附注：請(qǐng)各保監(jiān)局代轉(zhuǎn)給轄區(qū)內(nèi)的保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)）



反保險(xiǎn)欺詐指引




第一章 總 則




第一條 為提升保險(xiǎn)業(yè)全面風(fēng)險(xiǎn)管理能力，防范和化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)刑法》等法律法規(guī)，制定本指引。

第二條 本指引所稱保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),是指經(jīng)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱保監(jiān)會(huì)）及其派出機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱派出機(jī)構(gòu)）批準(zhǔn)設(shè)立的保險(xiǎn)集團(tuán)（控股）公司、保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)、再保險(xiǎn)公司和其他具有反保險(xiǎn)欺詐職能的機(jī)構(gòu)參照本指引開展反欺詐相關(guān)工作。

第三條 保險(xiǎn)欺詐（以下簡(jiǎn)稱欺詐）是指假借保險(xiǎn)名義或利用保險(xiǎn)合同謀取非法利益的行為，主要包括保險(xiǎn)金詐騙類欺詐行為、非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類欺詐行為和保險(xiǎn)合同詐騙類欺詐行為等。除特別說(shuō)明，本指引所稱欺詐僅指保險(xiǎn)金詐騙類欺詐行為，主要包括故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金；編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金；故意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的行為等。

本指引所稱保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱欺詐風(fēng)險(xiǎn)）是指欺詐實(shí)施者進(jìn)行欺詐活動(dòng)，給保險(xiǎn)行業(yè)、保險(xiǎn)消費(fèi)者及社會(huì)公眾造成經(jīng)濟(jì)損失或其他損失的風(fēng)險(xiǎn)。

第四條 反欺詐工作以保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展為目標(biāo)。

第五條 保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依法對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作實(shí)施監(jiān)管。



第二章 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理



第六條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的主體責(zé)任，建立健全欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度和機(jī)制，規(guī)范操作流程，妥善處置欺詐風(fēng)險(xiǎn)，履行報(bào)告義務(wù)。

第七條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系應(yīng)包括以下基本要素：

（一）董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、管理層的有效監(jiān)督和管理；

（二）與業(yè)務(wù)性質(zhì)、規(guī)模和風(fēng)險(xiǎn)特征相適應(yīng)的制度機(jī)制；

（三）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)和流程設(shè)置；

（四）職責(zé)、權(quán)限劃分和考核問(wèn)責(zé)機(jī)制；

（五）欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、計(jì)量、評(píng)估、監(jiān)測(cè)和處置程序；

（六）內(nèi)部控制和監(jiān)督機(jī)制；

（七）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)；

（八）報(bào)告和危機(jī)處理機(jī)制。



第一節(jié) 制度體系與組織架構(gòu)

第八條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)制定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度，以明確董事會(huì)及其專門委員會(huì)、監(jiān)事會(huì)（監(jiān)事）、管理層、相關(guān)部門在欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用、職責(zé)及報(bào)告路徑，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格考核、問(wèn)責(zé)制度執(zhí)行。

第九條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)董事會(huì)承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的最終責(zé)任，董事會(huì)主要職責(zé)包括：

（一）確定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策；

（二）審定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的基本制度；

（三）監(jiān)督欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度執(zhí)行有效性；

（四）審議管理層或風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)提交的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告；

（五）根據(jù)內(nèi)部審計(jì)結(jié)果調(diào)整和完善欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理政策，監(jiān)督管理層整改；

（六）審議涉及欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的其他重大事項(xiàng)；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。

董事會(huì)根據(jù)公司章程和董事會(huì)議事規(guī)則，可以授權(quán)其下設(shè)的風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)履行其欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的部分職責(zé)。

第十條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理層承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施責(zé)任，主要職責(zé)包括：

（一）制定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度，報(bào)董事會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行；

（二）建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)，明確職能部門、業(yè)務(wù)部門以及其他部門的職責(zé)分工和權(quán)限,確定欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告路徑；

（三）對(duì)重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)事件或項(xiàng)目，根據(jù)董事會(huì)授權(quán)進(jìn)行處置,必要時(shí)提交董事會(huì)審議；

（四）定期評(píng)估欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的總體狀況并向董事會(huì)提交報(bào)告;

（五）建立和實(shí)施欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理考核和問(wèn)責(zé)機(jī)制;

（六）法律、法規(guī)規(guī)定的或董事會(huì)授予的其他職責(zé)。

第十一條 監(jiān)事會(huì)（監(jiān)事）應(yīng)對(duì)董事會(huì)及管理層在欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理中的履職情況進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。

第十二條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人（以下簡(jiǎn)稱負(fù)責(zé)人），并以書面形式告知保監(jiān)會(huì)。負(fù)責(zé)人應(yīng)由能夠承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任的高級(jí)管理人員擔(dān)任，職責(zé)包括：

（一）分解欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，明晰風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任鏈條；

（二）組織落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理措施與內(nèi)控建設(shè)措施；

（三）監(jiān)督欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度和程序的實(shí)施；

（四）為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策和程序提出建議；

（五）審核反欺詐職能部門出具的欺詐風(fēng)險(xiǎn)年度報(bào)告等文件；

（六）向保監(jiān)會(huì)報(bào)告，接受監(jiān)管質(zhì)詢等。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為負(fù)責(zé)人履行職責(zé)提供必要的條件。負(fù)責(zé)人未能履行職責(zé)或者在履行職責(zé)過(guò)程中遇到困難的，應(yīng)當(dāng)向保監(jiān)會(huì)提供書面說(shuō)明。負(fù)責(zé)人因崗位或者工作變動(dòng)不能繼續(xù)履行職責(zé)的，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)另行指定負(fù)責(zé)人并向保監(jiān)會(huì)報(bào)告變更。

第十三條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在總部指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門，并設(shè)立專職的反欺詐管理崗位，負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理措施的執(zhí)行。反欺詐職能部門應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：

（一）擬定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的具體政策、操作規(guī)程和操作標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)董事會(huì)或管理層批準(zhǔn)后執(zhí)行；

（二）建立并組織實(shí)施欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、計(jì)量、評(píng)估、監(jiān)測(cè)和報(bào)告流程；

（三）建立并管理反欺詐信息系統(tǒng)；

（四）組織開展反欺詐調(diào)查和風(fēng)險(xiǎn)排查；

（五）協(xié)調(diào)其他部門執(zhí)行反欺詐操作規(guī)程；

（六）監(jiān)測(cè)和分析欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理情況，定期向公司管理層、董事會(huì)和保監(jiān)會(huì)提交欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告；

（七）提供反欺詐培訓(xùn)，開展反欺詐經(jīng)驗(yàn)交流，建設(shè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理文化，進(jìn)行反欺詐宣傳和教育；

（八）與欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)的其他工作。

第十四條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)保障欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作的有效開展，并配備適當(dāng)?shù)馁Y源，包括但不限于提供必要的經(jīng)費(fèi)、設(shè)置必要的崗位、配備適當(dāng)?shù)娜藛T、提供培訓(xùn)、賦予欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理人員履行職務(wù)所必需的權(quán)限等。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的其他部門應(yīng)在職責(zé)范圍內(nèi)為反欺詐職能部門提供支持。

第十五條 保險(xiǎn)省級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門，負(fù)責(zé)本地區(qū)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理措施的執(zhí)行，并按照賠案數(shù)量、保費(fèi)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)特征、機(jī)構(gòu)數(shù)量等指標(biāo)配備一定比例的專職工作人員。保險(xiǎn)省級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)以書面形式將反欺詐組織架構(gòu)和負(fù)責(zé)人告知所在地派出機(jī)構(gòu)。

第十六條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警、報(bào)告、應(yīng)急處置工作機(jī)制，明確不同層級(jí)的應(yīng)急響應(yīng)措施。

第十七條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在綜合考慮業(yè)務(wù)發(fā)展、技術(shù)更新及市場(chǎng)變化等因素的基礎(chǔ)上對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理策略、制度和程序及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷相關(guān)策略、制度和程序是否需要更新和修訂。評(píng)估工作每年最少進(jìn)行一次。



第二節(jié) 內(nèi)部控制與信息系統(tǒng)

第十八條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)基于全面風(fēng)險(xiǎn)管理框架構(gòu)建反欺詐管理體系，合理確定各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，明確欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)事項(xiàng)的審核部門和審批權(quán)限，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程和管理流程，將欺詐風(fēng)險(xiǎn)管控覆蓋到機(jī)構(gòu)設(shè)立、產(chǎn)品開發(fā)、承保和核保、理賠管理、資金收付、單證管理、人員管理、中介及第三方外包服務(wù)等關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元。

第十九條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在開發(fā)新產(chǎn)品、引入新技術(shù)手段、設(shè)立新機(jī)構(gòu)和新業(yè)務(wù)部門前，應(yīng)在可行性研究中充分評(píng)估其對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的影響，制定相應(yīng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理措施，并根據(jù)需要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第二十條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將員工道德風(fēng)險(xiǎn)可能引發(fā)的職務(wù)欺詐作為欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的重要部分，營(yíng)造誠(chéng)信的企業(yè)文化,健全人員選任和在崗履職檢查機(jī)制,明確崗位責(zé)任,設(shè)置內(nèi)部控制和監(jiān)督措施等。

第二十一條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)審慎選擇中介業(yè)務(wù)合作對(duì)象或與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的第三方外包服務(wù)商，重點(diǎn)關(guān)注對(duì)方的資質(zhì)、財(cái)務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程等。

第二十二條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理納入內(nèi)部審計(jì)范圍。內(nèi)審部門應(yīng)定期審查和評(píng)價(jià)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系的充分性和有效性，并向董事會(huì)報(bào)告評(píng)估結(jié)果。內(nèi)部審計(jì)應(yīng)涵蓋欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的所有環(huán)節(jié)，包括但不限于以下內(nèi)容：

（一）管理體系、內(nèi)部控制制度和實(shí)施程序是否足以識(shí)別、計(jì)量、監(jiān)測(cè)和控制欺詐風(fēng)險(xiǎn)；

（二）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的信息系統(tǒng)是否完善；

（三）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告是否準(zhǔn)確、及時(shí)、有效；

（四）相關(guān)機(jī)構(gòu)、部門和人員是否嚴(yán)格執(zhí)行既定的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理政策和程序。

審計(jì)工作每年應(yīng)至少進(jìn)行一次。鼓勵(lì)業(yè)務(wù)復(fù)雜程度較高和規(guī)模較大的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)其欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系定期進(jìn)行審計(jì)和評(píng)價(jià)。

第二十三條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為有效地識(shí)別、計(jì)量、評(píng)估、監(jiān)測(cè)、控制和報(bào)告欺詐風(fēng)險(xiǎn)建立信息系統(tǒng)或?qū)�現(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入相關(guān)功能，其功能至少應(yīng)當(dāng)包括：

（一）記錄和處理與欺詐風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的數(shù)據(jù)；

（二）識(shí)別并報(bào)告疑似欺詐客戶及交易；

（三）支持不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域、業(yè)務(wù)類型欺詐風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)量；

（四）采用定量標(biāo)準(zhǔn)和定性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估欺詐風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)，監(jiān)測(cè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理執(zhí)行情況；

（五）為行業(yè)反欺詐共享平臺(tái)和保險(xiǎn)業(yè)征信系統(tǒng)提供有效數(shù)據(jù)和信息支持；

（六）提供欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報(bào)告、信息披露和共享要求。

第二十四條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)欺詐案件信息或疑似欺詐信息實(shí)行嚴(yán)格管理，保證數(shù)據(jù)安全性和完備性。反欺詐職能部門應(yīng)制定欺詐或疑似欺詐信息的標(biāo)準(zhǔn)、信息類型，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行分級(jí)保存和管理，并準(zhǔn)確傳遞給核保、核賠、審計(jì)等部門。

第二十五條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要素?cái)?shù)據(jù)規(guī)范等規(guī)定的要求，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和數(shù)據(jù)報(bào)送責(zé)任機(jī)制，確保欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。



第三節(jié) 欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估與應(yīng)對(duì)

第二十六條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元面臨的欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行收集、發(fā)現(xiàn)、辨識(shí)和描述，形成風(fēng)險(xiǎn)清單。欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別流程包括：

（一）監(jiān)測(cè)關(guān)鍵的欺詐風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，收集風(fēng)險(xiǎn)信息；

（二）通過(guò)欺詐因子篩選、要素分析、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查等方法，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素；

（三）對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)因素按照損失事件、業(yè)務(wù)類別、風(fēng)險(xiǎn)成因、損失形態(tài)和后果嚴(yán)重程度等進(jìn)行合理歸類，形成風(fēng)險(xiǎn)清單，為風(fēng)險(xiǎn)分析提供依據(jù)。

第二十七條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)上，對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和危害程度進(jìn)行評(píng)估。欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基本流程包括：

（一）對(duì)識(shí)別出的欺詐風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率、頻率、損失程度等因素進(jìn)行綜合分析；

（二）對(duì)應(yīng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)威脅，對(duì)公司制度、流程、內(nèi)部控制中存在的薄弱點(diǎn)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)；

（三）對(duì)公司已采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)；

（四）依據(jù)欺詐風(fēng)險(xiǎn)計(jì)量的方法及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)原則，結(jié)合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確定風(fēng)險(xiǎn)的大小與等級(jí)；

（五）確定公司承受風(fēng)險(xiǎn)的能力；

（六）對(duì)公司欺詐管理投入的資源、經(jīng)濟(jì)效益做出總體評(píng)估，決定是否需要采取控制、緩釋等相應(yīng)措施。

第二十八條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)事件，綜合考慮欺詐風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和危害程度、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)承受能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力、法律法規(guī)規(guī)定及對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的影響，選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)處置策略和工具，控制事件發(fā)展態(tài)勢(shì)、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失，妥善化解風(fēng)險(xiǎn)。

第二十九條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)線索可能涉及多個(gè)案件或團(tuán)伙欺詐的，應(yīng)對(duì)線索進(jìn)行串并，必要時(shí)應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)機(jī)構(gòu)或總公司在全系統(tǒng)范圍內(nèi)進(jìn)行審核與串并。涉及其他機(jī)構(gòu)或其他地區(qū)的，應(yīng)報(bào)請(qǐng)各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)或反欺詐中心、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)線索進(jìn)行審核與串并。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的趨勢(shì)性、苗頭性問(wèn)題，各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極組織開展風(fēng)險(xiǎn)排查，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

第三十條 各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違法事實(shí)涉嫌犯罪需要依法追究刑事責(zé)任的，應(yīng)及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違法事實(shí)涉嫌犯罪需要依法追究刑事責(zé)任的，應(yīng)依據(jù)案件線索移送的相關(guān)規(guī)定，及時(shí)向公安司法機(jī)關(guān)移送。

第三十一條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告制度，明確報(bào)告的內(nèi)容、頻率、路徑。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)送欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息和報(bào)告,包括:

（一）欺詐案件和重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告。對(duì)于已經(jīng)由公安、司法機(jī)關(guān)接受處理的欺詐案件或危害特別大、影響范圍特別廣的欺詐事件，應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)案件相關(guān)的監(jiān)管規(guī)定向保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。

（二）欺詐線索報(bào)告。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別發(fā)現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)和線索，可能引發(fā)保險(xiǎn)欺詐案件的，應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定及時(shí)向上級(jí)機(jī)構(gòu)或保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。

（三）欺詐風(fēng)險(xiǎn)定期報(bào)告。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期分析、評(píng)估本機(jī)構(gòu)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)情況、風(fēng)險(xiǎn)管理狀況及工作效果。保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每年1月31日前向保監(jiān)會(huì)報(bào)送上一年度欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：公司反欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)置和董事會(huì)、經(jīng)營(yíng)管理層履職情況；公司反欺詐制度、流程建設(shè)情況；反欺詐自主評(píng)估和審計(jì)結(jié)果；重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)處置結(jié)果；其他相關(guān)情況等。保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)按照派出機(jī)構(gòu)的要求報(bào)送欺詐風(fēng)險(xiǎn)定期報(bào)告。

（四）涉及重大突發(fā)事件的，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

第三十二條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期分析欺詐風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)、欺詐手法、異動(dòng)指標(biāo)等，指標(biāo)分析應(yīng)包括：

（一）總體情況指標(biāo)。反映在公司制度、流程、內(nèi)部控制等方面欺詐風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力的總體情況指標(biāo)，包括欺詐案件占比、欺詐金額占比、欺詐案件的追訴率、反欺詐挽損比率等，用以衡量公司欺詐整體狀況。

（二）分布特征指標(biāo)。主要包括行為分布特征、險(xiǎn)種分布特征、人員分布特征、地區(qū)分布特征、金額分布特征等，用以更好地制定欺詐風(fēng)險(xiǎn)的防范和識(shí)別措施，提升欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)濟(jì)效果。

（三）趨勢(shì)性指標(biāo)。將不同時(shí)期同類指標(biāo)的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，從而綜合、直觀地呈現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的變化趨勢(shì)和變化規(guī)律。

統(tǒng)計(jì)分析至少應(yīng)每季度進(jìn)行一次。

第三十三條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在依法合規(guī)前提下，可適當(dāng)借助公估公司等機(jī)構(gòu)力量開展反欺詐工作。



第四節(jié) 考核、宣傳教育及舉報(bào)

第三十四條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理建立明確的內(nèi)部評(píng)價(jià)考核機(jī)制。

第三十五條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)開展案例通報(bào)和警示宣傳、發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示等方式，提高保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)欺詐的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者防范欺詐的意識(shí)和能力。

第三十六條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反欺詐職能部門應(yīng)定期向公司管理人員和員工提供反欺詐培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括公司內(nèi)部反欺詐制度、操作流程、職業(yè)操守等，針對(duì)承擔(dān)反欺詐職能的員工還應(yīng)進(jìn)行欺詐監(jiān)測(cè)方法、欺詐手法、關(guān)鍵指標(biāo)、內(nèi)部報(bào)告等培訓(xùn)。

第三十七條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立欺詐舉報(bào)制度，向社會(huì)公眾公布欺詐舉報(bào)渠道、方式等,并采取保密措施保證舉報(bào)信息不被泄露。

第三章 反欺詐監(jiān)督管理與行業(yè)協(xié)作



第三十八條 保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在行業(yè)反欺詐工作中承擔(dān)以下職責(zé)：

（一）建立反欺詐監(jiān)管框架，制定反欺詐監(jiān)管制度；

（二）指導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和行業(yè)組織防范和應(yīng)對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)；

（三）審查和評(píng)估保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反欺詐工作；

（四）依據(jù)保險(xiǎn)公司償付能力監(jiān)管規(guī)則中的風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)規(guī)則，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)管；

（五）通報(bào)欺詐案件、發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)信息，定期對(duì)行業(yè)整體欺詐風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行評(píng)估；

（六）推動(dòng)建立行業(yè)合作平臺(tái)，促進(jìn)反欺詐協(xié)作；

（七）加強(qiáng)與其他行業(yè)主管部門、司法機(jī)關(guān)的合作、協(xié)調(diào)和信息交流；

（八）普及反欺詐知識(shí)，提高消費(fèi)者對(duì)欺詐的認(rèn)識(shí)。

第三十九條 保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系的健全性和有效性進(jìn)行檢查和評(píng)估，包括但不限于：

（一）對(duì)反欺詐監(jiān)管規(guī)定的執(zhí)行情況；

（二）內(nèi)部欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度的制定情況；

（三）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)的建立和人員履職情況；

（四）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理流程的完備性、可操作性和運(yùn)行情況；

（五）反欺詐系統(tǒng)的建設(shè)和運(yùn)行情況；

（六）欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告情況；

（七）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)和處置情況。

保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)通過(guò)監(jiān)管評(píng)級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)提示、通報(bào)、約談等方式對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行持續(xù)監(jiān)管。

第四十條 保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)致力于完善反欺詐協(xié)作配合機(jī)制，包括但不限于：

（一）健全與公安部門和司法機(jī)關(guān)的案件移交、聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，深化案件聯(lián)合督辦機(jī)制；

（二）將欺詐行政處罰、刑事處罰記錄納入企業(yè)個(gè)人信用記錄和誠(chéng)信檔案，實(shí)行失信聯(lián)合懲戒，提高打擊欺詐行為的震懾力；

（三）完善與公安、司法、人民銀行、工商等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報(bào)制度，加強(qiáng)信息共享和交流互訓(xùn)；

（四）會(huì)同有關(guān)部委推動(dòng)反欺詐立法，協(xié)同司法機(jī)關(guān)完善懲治欺詐犯罪的司法解釋，明確欺詐的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處理規(guī)范；

（五）探索建立與其他行業(yè)主管部門共同打擊欺詐案件的聯(lián)動(dòng)機(jī)制；

（六）構(gòu)建與港、澳、臺(tái)地區(qū)的反欺詐合作機(jī)制，在信息查詢通報(bào)、組織委托調(diào)查、調(diào)查程序與文書認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、開展技術(shù)交流等領(lǐng)域進(jìn)行協(xié)作，并建立反欺詐工作的日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制；

（七）推動(dòng)國(guó)際合作。建立健全國(guó)際交流與合作的框架體系，指導(dǎo)行業(yè)組織加強(qiáng)與國(guó)際反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)，在跨境委托調(diào)查、提供司法協(xié)助、交流互訪等方面開展反欺詐合作，形成打擊跨境欺詐的工作機(jī)制。

第四十一條 保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和保險(xiǎn)學(xué)會(huì)深入開展行業(yè)合作，構(gòu)建數(shù)據(jù)共享和欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息互通機(jī)制，聯(lián)合開展打擊欺詐的行業(yè)行動(dòng)，深化理論研究和學(xué)術(shù)交流，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)處置協(xié)作，協(xié)同推進(jìn)反欺詐工作。

第四十二條 保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)在保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，發(fā)揮行業(yè)自律作用，開展以下工作：

（一）建立反欺詐聯(lián)席會(huì)議制度；

（二）建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)警戒線標(biāo)準(zhǔn)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵指標(biāo)；

（三）組織欺詐案件協(xié)查和風(fēng)險(xiǎn)排查；

（四）通報(bào)欺詐案件、發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)信息；

（五）推動(dòng)行業(yè)數(shù)據(jù)及信息共享，組織建立反欺詐警示名單及不良記錄清單等；

（六）加強(qiáng)與國(guó)際反保險(xiǎn)欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)；

（七）開展反欺詐培訓(xùn)、專題教育和公益宣傳活動(dòng)等。

第四十三條 派出機(jī)構(gòu)應(yīng)在保監(jiān)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)轄區(qū)行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況健全反欺詐組織，如設(shè)立或與公安機(jī)關(guān)共同成立反欺詐中心、反保險(xiǎn)欺詐辦公室等，完善案件調(diào)查、移交立案、證據(jù)調(diào)取等機(jī)制。

第四十四條 中國(guó)保險(xiǎn)信息技術(shù)有限公司應(yīng)在保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，探索建立多險(xiǎn)種的反欺詐信息管理平臺(tái)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺(tái)集中管理優(yōu)勢(shì)，為保險(xiǎn)行業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的分析和預(yù)警監(jiān)測(cè)提供支持。

第四章 附 則

第四十五條 本指引的配套應(yīng)用指引另行制定。

第四十六條 本指引由保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)解釋、修訂。

第四十七條 本指引自2018年4月1日起施行。