山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法
山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法
山西省人民政府
山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法
山西省人民政府令第289號
《山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》業(yè)經(jīng)2021年8月16日省人民政府第115次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自2021年10月1日起施行。
省長 藍佛安
2021年8月25日
山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法
第一條 為了規(guī)范和加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)，結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。
第三條 縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領導，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作聯(lián)席會議制度，明確工作職責，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的重大問題。
第四條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務，監(jiān)督納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)藥費用，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
第五條 縣級以上人民政府衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為。診療行為規(guī)范由省人民政府衛(wèi)生健康部門負責制定。
縣級以上人民政府市場監(jiān)督管理部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查。縣級以上人民政府市場監(jiān)督管理部門、藥品監(jiān)督管理部門按照職責規(guī)范藥品經(jīng)營行為。
縣級以上人民政府財政部門負責規(guī)范醫(yī)療保障基金預決算、財政專戶核算，依法查處單位、個人違反醫(yī)療保障基金財務會計的行為。
縣級以上人民政府公安機關負責依法查處各類欺詐騙保等違法犯罪行為。
縣級以上人民政府其他有關部門在各自職責范圍內(nèi)做好相關工作。
第六條 省、設區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障行政部門應當落實職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制，允許家庭成員共濟。
第七條 鼓勵和支持公民、法人和非法人組織對醫(yī)療保障基金使用進行社會監(jiān)督。
縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責建立醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體從業(yè)人員等擔任社會監(jiān)督員。
縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當通過政府網(wǎng)站、新媒體向社會公布醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)問題舉報投訴聯(lián)系方式。
第八條 省人民政府醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家制定的支付范圍，補充制定本省醫(yī)療保障基金支付的具體項目和標準，經(jīng)省人民政府批準，報國務院醫(yī)療保障行政部門備案后實施。
第九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構）建立集體談判協(xié)商機制，依法簽訂服務協(xié)議，規(guī)范雙方權利、義務，明確違反服務協(xié)議的行為及其責任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)法律法規(guī)和有關規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構履行服務協(xié)議進行費用審核、稽核檢查、績效考核。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當通過政府網(wǎng)站、政務新媒體、辦事大廳公示欄等向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構的名稱、地址等信息。
第十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當按照服務協(xié)議，在定點醫(yī)藥機構申報之日起30個工作日內(nèi)結算，并撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。
第十一條 定點醫(yī)療機構應當遵守本省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準、醫(yī)用耗材目錄及其支付標準和價格管理的規(guī)定。
定點醫(yī)藥機構應當在本單位顯著位置或者網(wǎng)站等向社會公開醫(yī)藥價格、醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。
第十二條 定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，設立醫(yī)療保障管理機構或者配備專業(yè)醫(yī)療保障管理專員，根據(jù)基本醫(yī)療保障聯(lián)網(wǎng)結算和智能監(jiān)控的要求，配備聯(lián)網(wǎng)設備實時上傳醫(yī)保相關信息，建立健全相關醫(yī)療保障管理和考評體系。
第十三條 公立醫(yī)療機構應當執(zhí)行藥品集中帶量采購使用制度，通過集中采購平臺采購并使用藥品和醫(yī)用耗材。鼓勵其他定點醫(yī)藥機構通過集中采購平臺采購并使用藥品和醫(yī)用耗材。
集中帶量采購的藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)應當按照規(guī)定報告其產(chǎn)能、庫存和供應等情況，不得提供虛假材料。供應企業(yè)在申報的供應能力范圍內(nèi)，應當按照中選價格供應藥品、醫(yī)用耗材，不得拒絕定點醫(yī)藥機構在線采購。
第十四條 省人民政府醫(yī)療保障行政部門應當建立健全醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)�；鹗褂们闆r實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程監(jiān)督管理。
第十五條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以聘請會計師事務所等非直接利益相關的第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助檢查，對基本醫(yī)療保險基金使用情況進行審計或者核查。
第十六條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門按照“雙隨機、一公開”制度對醫(yī)�；鹗褂瞄_展日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。
縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障基金風險評估、群眾舉報投訴、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控、上級部門交辦、新聞媒體曝光、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和其他部門移交的線索,確定檢查重點，組織開展專項檢查。
省、設區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障行政部門對重大違法線索，應當組織開展行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。
第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構、藥品集中采購機構、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員以及其他單位和個人，有違反醫(yī)療保障基金使用管理制度行為的，醫(yī)療保障行政部門應當提醒告誡。提醒告誡包括以下內(nèi)容：
�。ㄒ唬┽t(yī)療保障基金使用管理法律、法規(guī)規(guī)定；
�。ǘ┽t(yī)療保障基金使用的權利和義務；
（三）醫(yī)療保障基金使用行為不規(guī)范的具體表現(xiàn)；
（四）醫(yī)療保障基金使用的要求、期限等；
�。ㄎ澹┻`反法律、法規(guī)應當承擔的責任。
第十八條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政等醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理部門在查處違法行為過程中，發(fā)現(xiàn)涉嫌構成犯罪的，按照有關規(guī)定向監(jiān)察機關或者公安機關移送。
第十九條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得有以下行為：
�。ㄒ唬┓纸庾≡骸齑沧≡海�
�。ǘ┻`反診療規(guī)范過度診療、超量開藥、重復開藥；
�。ㄈ┲貜褪召M、超標準收費、過度檢查、分解處方、分解項目收費；
（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
（五）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；
�。﹤卧臁⒆冊�、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息，虛構醫(yī)藥服務項目，提供虛假證明材料；
�。ㄆ撸榉嵌c醫(yī)藥機構提供醫(yī)保結算；
�。ò耍閰⒈Ｈ藛T利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
�。ň牛⿲⒉粚儆卺t(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；
�。ㄊ┰斐舍t(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。
第二十條 醫(yī)藥企業(yè)違反本辦法規(guī)定，提供虛假材料獲取中選掛網(wǎng)資格，或者無正當理由拒絕定點醫(yī)藥機構在線采購的，由省人民政府醫(yī)療保障行政部門按照國家規(guī)定取消醫(yī)藥企業(yè)或者其產(chǎn)品在采購平臺中選、掛網(wǎng)資格。
第二十一條 定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)定點服務協(xié)議可以采取以下處理方式：
�。ㄒ唬┘s談醫(yī)藥機構法定代表人、主要負責人或者實際控制人；
�。ǘ⿻和；蛘卟挥钃芨夺t(yī)保費用；
�。ㄈ┳坊匾阎Ц兜倪`規(guī)醫(yī)保費用；
�。ㄋ模┲兄瓜嚓P責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；
（五）要求定點醫(yī)藥機構支付違約金；
�。┲兄够蛘呓獬⻊諈f(xié)議。
第二十二條 公職人員在從事醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，由具有管理權限的機關對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十三條 以基本醫(yī)療保險基金為籌資渠道的長期護理保險基金使用的監(jiān)督管理活動，參照本辦法執(zhí)行。
第二十四條 本辦法自2021年10月1日起施行。
