江西省人民政府

江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法

(2022年7月13日江西省人民政府第256號(hào)令公布 自2022年10月1日起施行）





目錄

第一章 總則

第二章 使用管理

第三章 監(jiān)督檢查

第四章 法律責(zé)任

第五章 附 則



第一章 總 則



第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

第三條 醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

第四條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律與個(gè)人守信相結(jié)合。

第五條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立由醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門參加的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理協(xié)調(diào)機(jī)制，協(xié)調(diào)解決工作中的重大事項(xiàng)和問題，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，將醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。

第六條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，監(jiān)督管理納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

縣級(jí)以上人民政府財(cái)政部門負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)療保障基金預(yù)決算、財(cái)政專戶核算，依法查處違反醫(yī)療保障基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的行為，對(duì)騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金予以安排并監(jiān)督管理。

縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)監(jiān)督管理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)行為。

縣級(jí)以上人民政府公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法受理醫(yī)療保障主管部門移送的騙取醫(yī)療保障基金案件和案件線索，依法查處和打擊各類騙取醫(yī)療保障基金的犯罪行為。

縣級(jí)以上人民政府發(fā)展改革、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理、中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理有關(guān)工作。

第七條 鼓勵(lì)和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律法規(guī)和醫(yī)療保障知識(shí)的公益宣傳，對(duì)醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督，加大對(duì)騙取醫(yī)療保障基金典型案例的新聞報(bào)道力度，宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正。

第八條 縣級(jí)以上人民政府及其醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方參與對(duì)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體從業(yè)人員等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員。

任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。接到舉報(bào)、投訴的有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理，不屬于本部門職責(zé)范圍的事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)交有權(quán)部門處理。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障、財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)查證屬實(shí)的，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)舉報(bào)人身份等相關(guān)信息予以保密。

第九條 醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，推進(jìn)行業(yè)誠(chéng)信建設(shè)，引導(dǎo)和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）以及個(gè)人依法、合理使用醫(yī)療保障基金。



第二章 使用管理



第十條 醫(yī)療保障基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ�，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

第十一條 醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助基金應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省規(guī)定，用于幫助符合醫(yī)療救助條件的人員獲得基本醫(yī)療服務(wù)和減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

省人民政府按照國(guó)家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充制定本省醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障主管部門備案。

第十二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按照國(guó)家和省規(guī)定，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

第十三條 下列醫(yī)療費(fèi)用不予納入醫(yī)療保障基金支付的范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）按照國(guó)家規(guī)定其他不得納入醫(yī)療保障基金支付范圍的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

國(guó)家臨時(shí)調(diào)整醫(yī)療保障基金支付范圍的，按照國(guó)家臨時(shí)調(diào)整的支付范圍執(zhí)行。

第十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和省規(guī)定，承擔(dān)醫(yī)療保障基金使用的經(jīng)辦服務(wù)工作，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋；推進(jìn)便民服務(wù)，按照國(guó)家和省規(guī)定逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)省內(nèi)通辦、跨省通辦。

第十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，完善醫(yī)療保障基金預(yù)決算、待遇審核、費(fèi)用支付、財(cái)務(wù)管理等環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并向社會(huì)公開辦理程序、辦理時(shí)限等信息。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，并按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療保障基金。

符合國(guó)家規(guī)定條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可以依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議簽訂后一個(gè)月內(nèi)通過(guò)官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)或者新聞媒體向社會(huì)公布簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議進(jìn)行費(fèi)用審核、稽查審核、績(jī)效考核等。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議，并可以按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議采取下列措施：

（一）約談醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人；

（二）暫�；蛘卟挥钃芨夺t(yī)療保障基金費(fèi)用；

（三）追回已支付的違規(guī)醫(yī)療保障基金費(fèi)用；

（四）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；

（五）要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付違約金；

（六）中止或者解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。

對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金等違法違規(guī)行為的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障主管部門。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障主管部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)療保障支付政策、國(guó)家和省醫(yī)療保障主管部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策，確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購(gòu)政策，通過(guò)省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材并規(guī)范使用。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障主管部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，在本單位顯著位置或者網(wǎng)站等向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。

第十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用信息披露、風(fēng)險(xiǎn)控制、考核評(píng)價(jià)等內(nèi)部管理制度，明確專門機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障制度、政策培訓(xùn)，建立醫(yī)療保障基金使用定期自查制度，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

醫(yī)療保障主管部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保障基金使用管理的專（兼）職人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)或者培訓(xùn)。

第二十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和有關(guān)資料。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供醫(yī)藥服務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

（八）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（九）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

（十）為其他非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（十一）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

（十二）其他違反醫(yī)療保障基金使用管理法律法規(guī)規(guī)章的行為。

第二十一條 參保人員按照規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并根據(jù)相應(yīng)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。

參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證（含電子醫(yī)療保障憑證），防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員不得有下列行為：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥，但參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按照規(guī)定實(shí)行家庭共濟(jì)的除外；

（三）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（四）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲取其他非法利益；

（五）通過(guò)偽造、變?cè)�、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金；

（六）其他違反醫(yī)療保障基金使用管理法律法規(guī)規(guī)章的行為。

第二十二條 在醫(yī)療保障基金使用管理過(guò)程中，醫(yī)療保障主管部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

（一）偽造、變?cè)�、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（二）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

（三）侵占、挪用醫(yī)療保障基金；

（四）收受賄賂或者取得其他非法收入；

（五）泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密；

（六）其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的行為。

第二十三條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門按照國(guó)家和省規(guī)定，依托醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算情況、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購(gòu)藥等情況實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員提供醫(yī)藥服務(wù)行為、參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善監(jiān)測(cè)規(guī)則、細(xì)化監(jiān)測(cè)指標(biāo)和智能監(jiān)測(cè)知識(shí)庫(kù)，提升智能監(jiān)測(cè)功能，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的在線監(jiān)測(cè)，維護(hù)基金安全。



第三章 監(jiān)督檢查



第二十四條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)建立健全日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、交叉檢查等制度，依法對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員和第三方機(jī)構(gòu)等涉及醫(yī)療保障基金使用管理情況實(shí)施全過(guò)程、全方位監(jiān)督檢查。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門對(duì)群眾舉報(bào)投訴、上級(jí)部門交辦、社會(huì)媒體曝光、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他部門移交的線索應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，重點(diǎn)檢查可以以飛行檢查的方式進(jìn)行。

省、設(shè)區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)跨區(qū)域醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理協(xié)作，組織開展跨區(qū)域交叉檢查。

第二十五條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門可以根據(jù)工作需要會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)督管理、中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門開展聯(lián)合檢查，也可以采取購(gòu)買服務(wù)方式，聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。

醫(yī)療保障等有關(guān)部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將依法獲得的資料或者調(diào)查的情況用于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理以外的任何其他目的，不得泄露當(dāng)事人的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密。

第二十六條 有下列情形之一的，省、設(shè)區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障主管部門可以組織開展飛行檢查：

（一）投訴舉報(bào)線索反映或者財(cái)政、審計(jì)等部門反饋醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；

（二）醫(yī)療保障智能監(jiān)控提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；

（三）上級(jí)醫(yī)療保障主管部門交辦或者應(yīng)下級(jí)醫(yī)療保障主管部門申請(qǐng)，對(duì)當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可能存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為開展檢查的；

（四）其他需要開展飛行檢查的情形。

第二十七條 醫(yī)療保障監(jiān)督檢查人員在開展監(jiān)督檢查時(shí)不得少于二人，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人或者有關(guān)人員出示執(zhí)法證件，告知權(quán)利和義務(wù)。

第二十八條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：

（一）進(jìn)入被檢查對(duì)象有關(guān)的場(chǎng)所進(jìn)行檢查，詢問與檢查事項(xiàng)有關(guān)的人員，要求其對(duì)有關(guān)問題作出解釋說(shuō)明、提供有關(guān)資料，并制作詢問筆錄和現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄；

（二）根據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定從相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)，要求被檢查對(duì)象對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)作出解釋說(shuō)明；

（三）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（四）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他措施。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合，按照要求如實(shí)提供與醫(yī)療保障基金使用管理相關(guān)的資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的行為，縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)予以制止并責(zé)令改正。

第二十九條 對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在調(diào)查期間，縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障主管部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其醫(yī)療保障基金結(jié)算。

對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的參保人員，縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第三十條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門按照國(guó)家規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（江西）、江西省公共信用信息平臺(tái)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)督管理，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員的信用等級(jí)高低采取差異化的監(jiān)管措施。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對(duì)醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度。

第三十一條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理等醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理部門在查處違法行為過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)涉嫌構(gòu)成犯罪、違紀(jì)、職務(wù)違法的，應(yīng)當(dāng)按照法律法規(guī)規(guī)定向有權(quán)機(jī)關(guān)移送。

第三十二條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門可以依法委托符合法定條件的組織開展行政執(zhí)法工作，并定期對(duì)行政執(zhí)法人員開展執(zhí)法能力培訓(xùn)。



第四章 法律責(zé)任



第三十三條 違反本辦法規(guī)定的行為，法律法規(guī)已有行政處罰規(guī)定的，從其規(guī)定；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

違反本辦法規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第三十四條 醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)督管理等部門的國(guó)家工作人員在從事醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由具有管理權(quán)限的機(jī)關(guān)對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金支出為目的，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、暫停（中止）醫(yī)療保障服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者其他機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)療保障憑證（含電子醫(yī)療保障憑證）的，依照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定予以處罰。

第三十六條 第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員在協(xié)助開展檢查工作過(guò)程中有弄虛作假或者工作不負(fù)責(zé)任造成重大失誤情形的，責(zé)令改正，依照有關(guān)法律法規(guī)予以處罰，并將相應(yīng)信息依法納入江西省公共信用信息平臺(tái)；造成經(jīng)濟(jì)損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十七條 省人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合本省實(shí)際，依法制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)，明確處罰標(biāo)準(zhǔn)和適用條件，及時(shí)向社會(huì)公布。



第五章 附 則



第三十八條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。

第三十九條 本辦法自2022年10月1日起施行。