黑龍江省人大常委會(huì)

黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例

（2022年12月22日黑龍江省第十三屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三十九次會(huì)議通過）



第一章 總則

第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效和可持續(xù)使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、行政法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本條例。

第二條 本條例適用于本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金籌集、運(yùn)行、經(jīng)辦、使用的監(jiān)督管理。

本條例所稱醫(yī)療保障基金，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等。

第三條 醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持依法監(jiān)管、協(xié)同高效、公開便民、保障安全的原則，實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。

第四條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)制和執(zhí)法體系，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理聯(lián)席會(huì)議制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中的重大問題，按照財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任相適應(yīng)原則，將所需工作經(jīng)費(fèi)納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第五條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。

縣級(jí)以上人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。

第六條 本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

醫(yī)療救助基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次應(yīng)當(dāng)相協(xié)調(diào)。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

第二章 基金籌集

第八條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政、財(cái)政、稅務(wù)等部門應(yīng)當(dāng)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保計(jì)劃，依法實(shí)施全民參保。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門、稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，優(yōu)化服務(wù)，提升參保繳費(fèi)服務(wù)便利化水平。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記。

第九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。

職工生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按照規(guī)定繳納，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

醫(yī)療救助基金來源包括公共財(cái)政預(yù)算、彩票公益金、捐贈(zèng)資金、基金利息收入和按照規(guī)定可以用于醫(yī)療救助的其他資金。

第十條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記，如實(shí)申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額，依法自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

第十一條 用人單位參保繳費(fèi)時(shí)不得有下列行為：

（一）不按照規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記或者變更手續(xù)；

（二）瞞報(bào)職工工資總額或者參保人員信息；

（三）出具虛假勞動(dòng)人事關(guān)系證明；

（四）截留或者挪用參保人員繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（五）欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（六）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

第十二條 職工、城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得重復(fù)參保。

特困人員、低保對(duì)象、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童等醫(yī)療救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，按照政策規(guī)定可以由醫(yī)療救助基金給予補(bǔ)貼。

第十三條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政、財(cái)政、稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)參保繳費(fèi)宣傳，加大對(duì)在校學(xué)生、靈活就業(yè)人員等重點(diǎn)人群參保的宣傳和服務(wù)力度。

縣級(jí)以上人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)配合做好重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)服務(wù)工作。

第十四條 稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，通過信息共享平臺(tái)及時(shí)準(zhǔn)確向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋征收信息。

第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入由稅務(wù)部門及時(shí)全額繳入國庫，由財(cái)政部門劃轉(zhuǎn)至社�；�金財(cái)政專戶。

第三章 運(yùn)行管理

第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)行收支兩條線、財(cái)政專戶管理，并按照相關(guān)制度分別建賬、分賬核算、分別計(jì)息、�？顚Ｓ�。

醫(yī)療救助基金按照分賬核算、專項(xiàng)管理、專款專用、收支平衡的原則進(jìn)行管理和使用。

第十七條 醫(yī)療保障基金實(shí)行預(yù)算管理�？h級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政、財(cái)政、稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督管理。

第十八條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)及時(shí)足額安排本級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金、醫(yī)療救助資金。

第十九條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)測(cè)分析機(jī)制，實(shí)施基金運(yùn)行監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門制定化解基金風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施，報(bào)本級(jí)人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第二十條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門、稅務(wù)部門建立醫(yī)療保障基金預(yù)算績效管理制度，對(duì)醫(yī)療保障基金運(yùn)行實(shí)施全過程預(yù)算績效管理。

第二十一條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理，深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，完善價(jià)格治理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理有效使用。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定重要醫(yī)保政策，應(yīng)當(dāng)廣泛聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、參保人員、專家以及醫(yī)保醫(yī)師、藥師等從業(yè)人員的意見，并做好政策宣傳和解讀工作。

第二十二條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推進(jìn)電子處方、電子病歷和醫(yī)保電子憑證等應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的管理和應(yīng)用，保障網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行安全和數(shù)據(jù)安全。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)依法履行數(shù)據(jù)安全保護(hù)義務(wù)。

第二十三條 醫(yī)療保障基金�？顚Ｓ茫�任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

第四章經(jīng)辦管理

第二十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范并向社會(huì)公開經(jīng)辦程序，提高經(jīng)辦效率，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制，推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。

第二十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，定期聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并按照年度向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療保障服務(wù)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估和動(dòng)態(tài)管理等機(jī)制，并通過協(xié)商談判與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)事項(xiàng)、支付方式、結(jié)算和撥付時(shí)限、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理、信息系統(tǒng)管理等內(nèi)容，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于簽訂服務(wù)協(xié)議之日起十五日內(nèi)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、地址等信息。

第二十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金；服務(wù)協(xié)議沒有約定或者約定不明確的，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)之日起三十個(gè)工作日內(nèi)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

鼓勵(lì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)療保障基金。

第二十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善核算制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費(fèi)用信息實(shí)行初審、復(fù)審兩級(jí)審核，逐步通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用審核全覆蓋。

第二十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定期對(duì)賬制度，按月進(jìn)行業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)對(duì)賬，以及與財(cái)政部門、稅務(wù)部門、銀行、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬，確保醫(yī)療保障基金與相關(guān)各方數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、一致。

第三十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每年至少開展一次履行服務(wù)協(xié)議情況的稽核檢查。

第三十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核管理辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行年度考核，并根據(jù)考核結(jié)果實(shí)施激勵(lì)和懲戒。

第五章 使用管理

第三十二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可以用于支付下列費(fèi)用：

（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

（二）參保人員及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第三十三條 支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定開展遠(yuǎn)程診療、在線復(fù)診、處方線上流轉(zhuǎn)等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算和撥付。

第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)療保障基金使用自我管理主體責(zé)任，按月檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)。

第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送參保人員處方信息、費(fèi)用明細(xì)、出入院信息、醫(yī)療保障基金結(jié)算信息等醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)。

第三十七條 公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，并按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)；未經(jīng)依法批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得收費(fèi)。

非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)按照同級(jí)同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立院內(nèi)藥品配備與醫(yī)保藥品目錄調(diào)整聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在滿足臨床需要的前提下，優(yōu)先配備和使用醫(yī)保目錄藥品，不得以醫(yī)�？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等名義限制相關(guān)藥品的配備使用。

合理使用的國家醫(yī)保談判藥品，不納入衛(wèi)生健康部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比、次均費(fèi)用等考核指標(biāo)范圍。

第三十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和省有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中采購的規(guī)定，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材采購行為，真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”等情況，及時(shí)結(jié)算支付貨款，并完成集中帶量采購中選產(chǎn)品約定采購量。

醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好集中帶量采購醫(yī)療保障基金預(yù)付工作。

藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購的監(jiān)督管理辦法由省人民政府醫(yī)療保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

第四十條 本省在藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中推進(jìn)醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；

（六）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以外的單位或者個(gè)人，不得協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金。

第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，并按照服務(wù)協(xié)議約定采取下列處理方式：

（一）約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人；

（二）暫�；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用；

（三）不予支付或者追回已經(jīng)支付的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用；

（四）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；

（五）要求支付違約金；

（六）中止或者解除服務(wù)協(xié)議。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)糾正違約行為，或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改。

第四十三條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。

參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

第四十四條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

第四十五 條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變?cè)�、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

第六章 監(jiān)督檢查

第四十六條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及其工作人員、參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象等涉及醫(yī)療保障基金使用管理情況的監(jiān)督檢查。

第四十七條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。

第四十八條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依托醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用事前違規(guī)提醒、事中違規(guī)審核、事后違規(guī)線索篩查，提高醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能。

第四十九條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以聘請(qǐng)符合條件的信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。

第五十條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

第五十一條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查結(jié)果，依法對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的典型案件公開曝光，并接受社會(huì)監(jiān)督。

第五十二條 省人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障信用管理制度，對(duì)參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師、藥師、護(hù)師、技師等從業(yè)人員實(shí)施分級(jí)分類信用管理，開展醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)，并將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、服務(wù)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，推送至公共信用信息平臺(tái)，依法依規(guī)實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。

第五十三條 單位和個(gè)人在醫(yī)療保障活動(dòng)中違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條、第四十一條第二款規(guī)定情形之一，且縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門給予行政處罰的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為嚴(yán)重失信。

法律、行政法規(guī)、省級(jí)地方性法規(guī)和國家另有規(guī)定的，依照其規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條 對(duì)嚴(yán)重失信行為，縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以采取下列懲戒措施：

（一）按照規(guī)定公開失信信息，公示期三年；

（二）未被解除服務(wù)協(xié)議的，將失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)列為重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對(duì)象，增加檢查頻率；

（三）向行業(yè)主管部門及其他相關(guān)部門通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的失信行為；

（四）法律、行政法規(guī)、省級(jí)地方性法規(guī)和國家規(guī)定的其他懲戒措施。

第五十五條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)其行政執(zhí)法人員開展執(zhí)法能力培訓(xùn)。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和省的有關(guān)規(guī)定，做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。

第五十六條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督活動(dòng)。

第五十七條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保障基金預(yù)算執(zhí)行情況納入政府上一年預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告，接受同級(jí)人民代表大會(huì)及其常務(wù)委員會(huì)監(jiān)督。

第七章 法律責(zé)任

第五十八條 違反本條例規(guī)定，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等行政部門工作人員未履行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理職責(zé)，或者有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第五十九條 違反本條例規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未依法履行經(jīng)辦職責(zé)的，由縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第六十條 違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員和參保人員等人員騙取醫(yī)療保障基金或者造成醫(yī)療保障基金損失的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定處理。

違反本條例規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以外的單位騙取醫(yī)療保障基金的，由縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

第六十一條 違反本條例規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以外的單位或者個(gè)人，協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金的，由縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，對(duì)單位處以騙取金額一倍以上三倍以下罰款，對(duì)個(gè)人處以五千元以上二萬元以下罰款。

第六十二條 違反本條例規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，或者未如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，或者將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)的，由縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；拒不改正的，處以三千元以上一萬元以下罰款。

第八章 附則

第六十三條 法律、行政法規(guī)對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。

第六十四條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金、長期護(hù)理保險(xiǎn)資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。

第六十五條 本條例自2023年4月1日起施行。