廣東省汕頭市人民政府

汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)規(guī)定

（2022年12月12日汕頭市人民政府令第205號(hào)公布 自2023年2月1日起施行）


第一章　總　則



　　第一條　為了完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療以及職工生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間的基本生活和基本醫(yī)療，維護(hù)職工合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)和諧，根據(jù)國(guó)家和省規(guī)定，結(jié)合汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)（以下簡(jiǎn)稱特區(qū)）實(shí)際，制定本規(guī)定。

　　第二條 本規(guī)定適用于特區(qū)范圍內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)及其相關(guān)管理活動(dòng)。

國(guó)家、省對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。

用人單位應(yīng)當(dāng)為職工辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的參保手續(xù)。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱失業(yè)人員）、被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工（含保留勞動(dòng)關(guān)系和辦結(jié)傷殘退休手續(xù)的人員）應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員和已辦結(jié)退休手續(xù)但是未達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限要求的人員，可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。

按照本規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱參保人。

第四條 用人單位可以按照有關(guān)規(guī)定建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，或者采取其他形式適當(dāng)減輕職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第五條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)特區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)管理工作，組織實(shí)施本規(guī)定。

市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的登記、個(gè)人權(quán)益記錄、保險(xiǎn)待遇支付等保險(xiǎn)經(jīng)辦事務(wù)，負(fù)責(zé)提供保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢、查詢等服務(wù)。

稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的征收管理工作。

市、區(qū)（縣）人民政府有關(guān)部門(mén)按照各自職責(zé)，依法做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)相關(guān)工作。



第二章 保險(xiǎn)費(fèi)征繳



第六條 用人單位和以靈活就業(yè)人員身份參保的人員，應(yīng)當(dāng)依法向稅務(wù)機(jī)關(guān)如實(shí)申報(bào)參保人人數(shù)和繳費(fèi)工資等繳費(fèi)信息。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)的繳費(fèi)信息辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保登記、變更等手續(xù)。

第七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保。

同一用人單位、以靈活就業(yè)人員身份參保的人員只能在統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保中選擇一類(lèi)參保。

失業(yè)人員、被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘并辦結(jié)傷殘退休的工傷職工應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保。

第八條 職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，用人單位按照本單位在職職工月繳費(fèi)工資總額的百分之七為在職職工繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)費(fèi)），職工按照本人月繳費(fèi)工資的百分之二繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

職工參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，用人單位按照本單位在職職工月繳費(fèi)工資總額的百分之六為在職職工繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)費(fèi)），職工個(gè)人不繳費(fèi)。

第九條 失業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，按照特區(qū)上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡(jiǎn)稱全口徑月平均工資）的百分之八繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所需費(fèi)用由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

除本規(guī)定第十二條規(guī)定的補(bǔ)足累計(jì)繳費(fèi)年限情形外，以靈活就業(yè)人員身份參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，按照本人申報(bào)的月收入的百分之八繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，按照本人申報(bào)的月收入的百分之五繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)費(fèi)）繳費(fèi)基數(shù)上限為特區(qū)上上年度全口徑月平均工資的百分之三百，下限為特區(qū)上上年度全口徑月平均工資的百分之六十。

職工本人月繳費(fèi)工資高于（或者低于）繳費(fèi)基數(shù)上（下）限的，以繳費(fèi)基數(shù)上（下）限為繳費(fèi)基數(shù)。除本規(guī)定第十二條規(guī)定的補(bǔ)足累計(jì)繳費(fèi)年限情形外，以靈活就業(yè)人員身份參保的，其繳費(fèi)基數(shù)在繳費(fèi)基數(shù)上下限之間根據(jù)個(gè)人收入情況進(jìn)行申報(bào)。

第十一條 參保人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限符合以下條件之一，且在特區(qū)實(shí)際繳費(fèi)累計(jì)滿十年的，從辦結(jié)退休手續(xù)的次月起停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇；其中，在特區(qū)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)累計(jì)滿十年的，享受統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保待遇，不滿十年的，享受單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保待遇：

（一）本規(guī)定實(shí)施前辦結(jié)退休手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十年；

（二）本規(guī)定實(shí)施之日起至2023年12月31日前辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十一年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十年；

（三）2024年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十二年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十年；

（四）2025年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十三年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十年；

（五）2026年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十四年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十一年；

（六）2027年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十五年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十二年；

（七）2028年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十六年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十三年；

（八）2029年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十八年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十四年；

（九）2030年1月1日起辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿三十年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十五年。

參保人在本規(guī)定實(shí)施前參加住院職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限，與參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限；在本規(guī)定實(shí)施前參加綜合職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限，與參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限。

參保人在各統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限。

軍人服現(xiàn)役年限視同參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限。

第十二條 參保人辦結(jié)退休手續(xù)時(shí)，未滿本規(guī)定第十一條第一款規(guī)定的累計(jì)繳費(fèi)年限要求的，可以選擇按月或者一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至規(guī)定年限。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

選擇按月繳費(fèi)的，繳費(fèi)期間不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶金額，享受在職職工標(biāo)準(zhǔn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和退休職工標(biāo)準(zhǔn)生育保險(xiǎn)待遇；選擇一次性繳費(fèi)的，以申請(qǐng)時(shí)的月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限后停止繳費(fèi)，享受退休職工標(biāo)準(zhǔn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇。

第十三條 參保人參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其建立個(gè)人賬戶；參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，不建立個(gè)人賬戶。

參保人個(gè)人賬戶金額從本人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳費(fèi)基數(shù)的百分之二；符合統(tǒng)賬結(jié)合職工累計(jì)繳費(fèi)年限要求并辦結(jié)退休手續(xù)的，個(gè)人賬戶金額由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金定額劃入并固化，劃入金額為每人每月一百一十八元。

第十四條 用人單位或者參保人申請(qǐng)補(bǔ)繳未按照規(guī)定繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的，根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的補(bǔ)繳單補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳基數(shù)為申請(qǐng)補(bǔ)繳時(shí)特區(qū)上上年度全口徑月平均工資，補(bǔ)繳比例為申請(qǐng)補(bǔ)繳時(shí)特區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例。

稅務(wù)機(jī)關(guān)按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)欠費(fèi)清繳管理有關(guān)要求，對(duì)用人單位或者參保人欠繳的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行清繳的，用人單位或者參保人應(yīng)當(dāng)依法補(bǔ)繳欠費(fèi)。

補(bǔ)繳年限與已繳年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限。

第十五條 用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散、關(guān)閉或者其他原因終止的，依照國(guó)家、省和特區(qū)有關(guān)規(guī)定，清償其欠繳的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)費(fèi)）及滯納金。



第三章　保險(xiǎn)基金



第十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在特區(qū)內(nèi)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用。

第十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，獨(dú)立建賬，獨(dú)立核算，實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人不得侵占、挪用。

職工生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)置職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，按照各自的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)置職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇、職工生育保險(xiǎn)待遇、大病保險(xiǎn)費(fèi)等保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目。

第十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時(shí)向醫(yī)療保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)報(bào)送職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)報(bào)表。

禁止使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡財(cái)政預(yù)算。



第四章　服務(wù)管理



第十九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商簽約、協(xié)議管理等具體工作。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店名單，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)完善信息管理系統(tǒng)建設(shè)，配備必要的系統(tǒng)終端設(shè)備，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度以及有關(guān)價(jià)格政策、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，接受醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及其他有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查，按照要求提供所需要的資料。

第二十一條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥或者在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用，屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按照規(guī)定記賬，再與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，可以由個(gè)人賬戶支付。

參保人住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定記賬并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，特殊情況下不能記賬的，由參保人墊付后再到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)；屬于個(gè)人支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算，其中，屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，可以由個(gè)人賬戶支付。

參保人報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)自出院之日起十二個(gè)月內(nèi)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)；屬于申報(bào)生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)自分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起三年內(nèi)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)。

醫(yī)療費(fèi)用的具體結(jié)算辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)另行制定。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。不得以醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或者超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為由，要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人出院；不得將參保人同一次住院的醫(yī)療費(fèi)用分解成多次住院結(jié)算。

第二十三條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)規(guī)定的行為，任何單位或者個(gè)人有權(quán)向醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門(mén)和機(jī)構(gòu)舉報(bào)。

醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門(mén)和機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)和處理，并對(duì)舉報(bào)者的信息進(jìn)行保密。



第五章 保險(xiǎn)待遇

　　

第二十四條 參保人從按照規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月1日起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇；但是，屬于以失業(yè)人員身份參保的，自領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的次月1日起享受保險(xiǎn)待遇，屬于以靈活就業(yè)人員身份參保的，按照本規(guī)定第二十五條規(guī)定享受保險(xiǎn)待遇。

參保人參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，享受個(gè)人賬戶待遇以及住院、普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特定病種等統(tǒng)籌待遇；參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，享受住院、普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特定病種等統(tǒng)籌待遇。參保人的生育保險(xiǎn)待遇范圍按照省和特區(qū)職工生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人未按照規(guī)定繳費(fèi)的，自停止繳費(fèi)的次月1日起停止享受保險(xiǎn)待遇，但是個(gè)人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

第二十五條 除本條第二款另有規(guī)定外，參保人以靈活就業(yè)人員身份參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，從按照規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月1日起享受個(gè)人賬戶待遇和普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，從連續(xù)繳費(fèi)的第七個(gè)月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇；參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，從繳費(fèi)的次月1日起享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，從連續(xù)繳費(fèi)的第七個(gè)月起享受除個(gè)人賬戶待遇外的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇。

參保人符合以下情形之一的，從繳費(fèi)的次月1日起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇：

（一）在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi)，轉(zhuǎn)以靈活就業(yè)人員身份參保的；

（二）已連續(xù)兩年以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在停止繳費(fèi)三個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)以靈活就業(yè)人員身份參保的；

（三）在用人單位停止繳費(fèi)的三個(gè)月內(nèi)，轉(zhuǎn)以靈活就業(yè)人員身份參保的。

第二十六條 有下列情形之一的，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照有關(guān)規(guī)定支付：

（一）符合普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特定病種管理規(guī)定支付范圍的；

（二）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，或者因急診、搶救需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的；

（三）經(jīng)異地就醫(yī)備案后在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，或者因急診、搶救需要在備案地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（四）其他依法應(yīng)當(dāng)納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的情形。

參保人符合生育保險(xiǎn)待遇規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，按照有關(guān)規(guī)定由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

第二十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國(guó)家、省和特區(qū)有關(guān)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額以及生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼的規(guī)定，符合醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄等的要求。

第二十八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下規(guī)定，設(shè)定參保人住院就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一千元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為四百元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為兩百元；

（二）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一千元。

參保人員住院時(shí)間跨年度的，按一次住院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)待遇按年度分段計(jì)算。

參保人在門(mén)（急）診（或者留院觀察）期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金參照住院就醫(yī)的支付比例支付。

第二十九條 參保人住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自付，特殊情形按以下規(guī)定處理：

（一）一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)因惡性腫瘤、精神病、血友病或者再生障礙性貧血在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院就醫(yī)的，只需支付首次住院時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用；

（二）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，按一次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)交差額部分的費(fèi)用。

第三十條 參保人住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下比例支付：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，或者因急診、搶救需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的支付比例分別為百分之八十、百分之八十五、百分之九十，但是，屬于享受退休醫(yī)保待遇的，對(duì)應(yīng)的支付比例分別為百分之八十四、百分之八十八、百分之九十二；

（二）經(jīng)臨時(shí)外出異地就醫(yī)備案后在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，支付比例為百分之六十五，但是，屬于轉(zhuǎn)診或者急診、搶救的，支付比例為百分之七十二；屬于轉(zhuǎn)診或者急診、搶救并享受退休醫(yī)保待遇的，支付比例為百分之七十六。

第三十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額按照省和特區(qū)有關(guān)規(guī)定設(shè)定。

職工生育保險(xiǎn)待遇不計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

第三十二條 參保人按照本規(guī)定第十四條規(guī)定補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的，個(gè)人繳費(fèi)部分在補(bǔ)繳費(fèi)到賬的次月一次性劃入個(gè)人賬戶。

根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的補(bǔ)繳單補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇追溯按照國(guó)家、省和特區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；其中，在用人單位停止繳費(fèi)的三個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)以靈活就業(yè)人員身份參保并補(bǔ)繳該三個(gè)月內(nèi)保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)期間的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇予以追溯。

根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)清繳要求補(bǔ)繳欠費(fèi)的，補(bǔ)繳時(shí)欠繳費(fèi)時(shí)間三個(gè)月以內(nèi)的部分，參保人的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇予以追溯；欠繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)三個(gè)月的部分，不予追溯。

第三十三條 因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。



第六章 附　則



第三十四條 本規(guī)定中下列用語(yǔ)的含義為：

（一）統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和綜合職工醫(yī)保是指，同時(shí)建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。

（二）單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和住院職工醫(yī)保是指，只建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶，不建立個(gè)人賬戶的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。

（三）繳費(fèi)工資是指，參保人申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪金額。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指，自愿與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）定點(diǎn)零售藥店是指，自愿與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，為參保人提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

（六）醫(yī)保結(jié)算年度是指，每年1月1日至12月31日。

第三十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的征收標(biāo)準(zhǔn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)等需要調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

第三十六條 特區(qū)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定建立大病保險(xiǎn)、普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特定病種制度，具體管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

第三十七條 本規(guī)定實(shí)施中的有關(guān)具體應(yīng)用問(wèn)題由市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

第三十八條 本規(guī)定自2023年2月1日起施行。2007年9月4日頒布的《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（汕頭市人民政府令第94號(hào)）同時(shí)廢止。