國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳

國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財政廳（局）：
為貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，深化醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治，推動建立統(tǒng)一規(guī)范、內(nèi)外協(xié)同、統(tǒng)籌平衡、安全高效的異地就醫(yī)醫(yī)保支付機(jī)制，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2��0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）要求，決定在全國范圍內(nèi)有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理�，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、統(tǒng)一納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理
（一）明確按病種付費(fèi)管理范圍。強(qiáng)化就醫(yī)地管理責(zé)任，有效發(fā)揮按病種付費(fèi)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，提高醫(yī)保基金使用效益。2025年底前，所有省份要將省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理，包括按病組（DRG）付費(fèi)和病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式；參保人員繼續(xù)按參保地醫(yī)療保障政策享受待遇。鼓勵有條件的省份，逐步將省內(nèi)異地住院手工報銷費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理范圍。
（二）參照就醫(yī)地付費(fèi)方式。就醫(yī)地應(yīng)將省內(nèi)異地住院費(fèi)用納入本地按病種付費(fèi)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌做好病種分組和病種權(quán)重、費(fèi)率、系數(shù)等核心要素管理規(guī)范和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，統(tǒng)一健全特例單議、談判協(xié)商、溝通反饋、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)分析等配套機(jī)制。
二、統(tǒng)籌本地和省內(nèi)異地住院病種支付水平
（一）完善病種分組調(diào)整方案。地方各級醫(yī)保部門要按照國家要求認(rèn)真做好病種分組方案落地，就醫(yī)地應(yīng)結(jié)合實(shí)際統(tǒng)籌考慮本地和省內(nèi)異地住院醫(yī)療費(fèi)用，合理確定病種分組。
（二）探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)保基金納入就醫(yī)地總額預(yù)算管理。省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)保基金納入就醫(yī)地總額預(yù)算管理，綜合考慮參保地年度基金收入及各類支出風(fēng)險，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人就醫(yī)行為、待遇政策調(diào)整等因素，合理確定異地就醫(yī)醫(yī)�；�金總額預(yù)算。省級醫(yī)保部門要逐步規(guī)范總額預(yù)算確定辦法，并指導(dǎo)就醫(yī)地和參保地加強(qiáng)溝通協(xié)商。
（三）合理確定本地和省內(nèi)異地住院病種支付水平。改革初期，結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)模、長期居住和轉(zhuǎn)診人員類型分布，就醫(yī)地可單獨(dú)設(shè)置省內(nèi)異地住院病種支付標(biāo)準(zhǔn)，或在本地標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上設(shè)定調(diào)節(jié)系數(shù)。隨著改革深入，逐步縮小本地和省內(nèi)異地住院病種支付差距。
三、強(qiáng)化協(xié)商協(xié)作機(jī)制
（一）做好全省統(tǒng)籌管理。省級醫(yī)保部門按照國家要求統(tǒng)籌管理省內(nèi)醫(yī)保支付工作，分類指導(dǎo)參保地落實(shí)基金支出管理責(zé)任、提升就醫(yī)地管理服務(wù)水平，逐步實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一。
（二）建立健全就醫(yī)地與參保地協(xié)商協(xié)作機(jī)制。省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)省轄統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)參保地醫(yī)�；�金承受能力和就醫(yī)地同質(zhì)化管理要求，在確�；�金安全可持續(xù)的前提下滿足參保群眾就醫(yī)需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需要，建立健全就醫(yī)地與參保地協(xié)商協(xié)作機(jī)制。
四、做好醫(yī)�；�金結(jié)算清算工作
（一）統(tǒng)籌做好本地和省內(nèi)異地住院費(fèi)用醫(yī)�；�金結(jié)算清算工作。省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定，統(tǒng)籌做好本地和省內(nèi)異地住院費(fèi)用醫(yī)保基金結(jié)算、清算等工作，不斷規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用申報、審核和收付流程。省級醫(yī)保部門根據(jù)本省實(shí)際，確定就醫(yī)地與參保地之間結(jié)算清算規(guī)則，完善預(yù)付金管理，不斷提升醫(yī)�；�金結(jié)算清算效率。
（二）切實(shí)提升年度清算資金撥付時效。省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)組織省內(nèi)異地住院費(fèi)用醫(yī)保基金年度清算，根據(jù)就醫(yī)地提供的結(jié)算與考核結(jié)果，在充分溝通協(xié)商的基礎(chǔ)上，清算各地按病種付費(fèi)的應(yīng)收和應(yīng)付資金。根據(jù)就醫(yī)地與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算要求，壓實(shí)參保地省內(nèi)清算資金撥付責(zé)任。
五、提升國家和省級信息化支撐力度
（一）完善信息系統(tǒng)。各地要將省內(nèi)異地住院費(fèi)用納入醫(yī)�；�金結(jié)算清單的質(zhì)控管理范圍，優(yōu)化異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算清單信息上傳下載接口，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時上傳省內(nèi)異地住院費(fèi)用明細(xì)和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，支持省內(nèi)異地住院費(fèi)用在就醫(yī)地入組計(jì)算后能與參保地進(jìn)行結(jié)算、清算。
（二）加快推進(jìn)國家DRG/DIP功能模塊應(yīng)用。地方各級醫(yī)保部門要指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分組結(jié)果查詢、結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果查詢等接口改造工作，健全信息展示與分析反饋功能，指導(dǎo)和促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理。
六、加強(qiáng)省內(nèi)異地住院費(fèi)用審核監(jiān)管
（一）落實(shí)就醫(yī)地管理責(zé)任。就醫(yī)地要將省內(nèi)異地住院費(fèi)用納入本地日常管理范圍，創(chuàng)新支付方式智能審核應(yīng)用場景，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程管理。各地可結(jié)合異地就醫(yī)規(guī)模、管理責(zé)任落實(shí)情況等因素，合理安排就醫(yī)地審核監(jiān)管工作經(jīng)費(fèi)。
（二）探索省內(nèi)聯(lián)辦機(jī)制。有條件的省份可以探索建立聯(lián)合辦公機(jī)制，對于收治異地就醫(yī)人員較多的就醫(yī)地，參保地醫(yī)保部門可派員參與就醫(yī)地省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用審核、特例單議、爭議處理、預(yù)算編制、結(jié)算清算、基金監(jiān)管等工作，共同推動省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)工作落實(shí)落地。

國家醫(yī)保局辦公室
財政部辦公廳
2025年1月7日