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試論損害填補(bǔ)保險(xiǎn)與定額給付保險(xiǎn) 作者：李大賀 律師 作者:李大賀
摘要:
試論損害填補(bǔ)保險(xiǎn)與定額給付保險(xiǎn)
我國現(xiàn)存的保險(xiǎn)契約分類即人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的分類及其相關(guān)規(guī)定，使得界于該兩種分類之第三分野保險(xiǎn)的代位權(quán)難于找到存在的正當(dāng)事由，且存在阻礙保險(xiǎn)業(yè)的健康快速發(fā)展的合理懷疑。保險(xiǎn)法對(duì)保險(xiǎn)的分類依據(jù)當(dāng)重在從保險(xiǎn)標(biāo)的之性質(zhì)中尋求被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人與加害人三方利益平衡的角度來把握；故筆者傾向于將學(xué)理上損害填補(bǔ)保險(xiǎn)和定額給付保險(xiǎn)之保險(xiǎn)契約分類代替保險(xiǎn)法中人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)契約分類。
關(guān)鍵詞：損害填補(bǔ) 定額給付 第三分野保險(xiǎn)
一、導(dǎo)言
《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（以下簡稱《保險(xiǎn)法》）經(jīng)2009年第二次修正，保留人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)契約分類規(guī)定。當(dāng)投保了意外傷害和死亡保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)，在診療當(dāng)中由于醫(yī)院的過失行為導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的，保險(xiǎn)人在向收益人陪付保險(xiǎn)金之后卻沒有行使對(duì)醫(yī)院的代位追嘗權(quán)之正當(dāng)事由；原因在于我過保險(xiǎn)中“人身保險(xiǎn)不適用損害填補(bǔ)原則”。［1］但是，該例中適用“人身損害不適用損害填補(bǔ)原則”導(dǎo)致的結(jié)果一方面使得侵權(quán)人逃脫了損害賠償責(zé)任，另一方面有背保險(xiǎn)消化危險(xiǎn)，消化損失作用之嫌疑而加大保險(xiǎn)人償付能力之可能。［2］筆者認(rèn)為，“人身損害不適用損害填補(bǔ)原則”一語，存在語病，在邏輯上不周延。在健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中之醫(yī)療保險(xiǎn)，其目的僅在于補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因醫(yī)療疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用，被保險(xiǎn)人不得因傷病或受傷治療而獲得不當(dāng)?shù)美�。人身保險(xiǎn)定義重在確定其保險(xiǎn)契約之目的是否為費(fèi)用之補(bǔ)償；若是則為損害填補(bǔ)保險(xiǎn)，若否則為定額給付保險(xiǎn)。［3］
依據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的之性質(zhì)不同，將保險(xiǎn)契約絕對(duì)的分為人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而區(qū)別有關(guān)損害填補(bǔ)原則或者有關(guān)不當(dāng)?shù)美乖瓌t法條如重復(fù)保險(xiǎn)、保險(xiǎn)代位之范圍，有欠妥當(dāng)。關(guān)于人身保險(xiǎn)中具有損害填補(bǔ)性質(zhì)的保險(xiǎn)，如前舉之人身損害保險(xiǎn)，依其特性實(shí)屬界于人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)之間的另一種形態(tài)的保險(xiǎn)，學(xué)者將其稱為“第三種類保險(xiǎn)”或“第三分野保險(xiǎn)契約”，［4］或者稱為“中間形態(tài)的保險(xiǎn)”，或“中間性保險(xiǎn)”。［5］另外，筆者認(rèn)為，人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的分類在一定程度上削弱了侵權(quán)行為法的社會(huì)作用，使法院在決定某些侵權(quán)行為責(zé)任的根據(jù)時(shí)，常�？紤]的不是行為人主觀過錯(cuò)，而是保險(xiǎn)人有無代位權(quán)、能否將損失通過保險(xiǎn)和損失分擔(dān)制度而轉(zhuǎn)嫁給公眾，從而“使侵權(quán)責(zé)任所具有的懲罰、教育不法行為人等職能的存在受到了威脅”。［6］損害賠償判決的第一目的在于受害人受到的損失，以便盡可能的使之恢復(fù)到侵權(quán)行為人實(shí)施侵權(quán)行為前的狀態(tài)。然而損害賠償還有另外一個(gè)目的：通過使侵權(quán)行為人根據(jù)損害賠償?shù)呐袥Q承擔(dān)責(zé)任，法院力圖遏制其他人犯類似的侵權(quán)過錯(cuò)。［7］若侵權(quán)人的賠償責(zé)任由保險(xiǎn)人承擔(dān)而保險(xiǎn)人又得不到代位權(quán)行使的法律支持，行為結(jié)果對(duì)保險(xiǎn)人而言，僅僅增加一點(diǎn)保險(xiǎn)費(fèi)的支出；加害人因保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金而轉(zhuǎn)嫁其民事責(zé)任，實(shí)際上并不負(fù)賠償責(zé)任，使得民事賠償制度名存實(shí)亡。
二、損害填補(bǔ)保險(xiǎn)與定額給付保險(xiǎn)概述
損害填補(bǔ)保險(xiǎn)與定額給付保險(xiǎn)，是以保險(xiǎn)金之給付性質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)所做的分類。所謂保險(xiǎn)金額，是指保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。損害填補(bǔ)保險(xiǎn)契約，是指在危險(xiǎn)事故發(fā)生后，由保險(xiǎn)人評(píng)定被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失從而支付保險(xiǎn)金的一種契約。通常以財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)契約居多。定額給付保險(xiǎn)契約，即契約當(dāng)事人雙方事先協(xié)議一定數(shù)目之保險(xiǎn)金額，至危險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，由保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)金額負(fù)給付責(zé)任的一種契約。大多數(shù)人身保險(xiǎn)契約都屬定額給付保險(xiǎn)契約。因?yàn)樵谌松肀ｋU(xiǎn)契約方面，人身非財(cái)務(wù)可比，其危險(xiǎn)事故發(fā)生，喪失賺錢能力以致收入之損失，或額外費(fèi)用之支出，較難估計(jì)，故其保險(xiǎn)契約不能視做損失補(bǔ)償契約而與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)同科。［8］
保險(xiǎn)賠償是為了彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)標(biāo)的遭受損害而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失，但被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)賠償而獲得額外的利益。損害填補(bǔ)保險(xiǎn)即體現(xiàn)了保險(xiǎn)的宗旨。損害填補(bǔ)原則是指當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生并使被保險(xiǎn)人遭受損失時(shí)，保險(xiǎn)人必須在其承擔(dān)額保險(xiǎn)金給付義務(wù)范圍內(nèi)履行契約義務(wù)，對(duì)被保險(xiǎn)人所受實(shí)際損失進(jìn)行填補(bǔ)，保險(xiǎn)人履行給付義務(wù)旨在彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人因承保危險(xiǎn)發(fā)生而被損害的利益，被保險(xiǎn)人不能因?yàn)楸ｋU(xiǎn)給付義務(wù)的履行而獲得額外利益。保險(xiǎn)代位權(quán)正是基于這一原則而產(chǎn)生的。損害填補(bǔ)保險(xiǎn)既確保被保險(xiǎn)人通過保險(xiǎn)可以獲得經(jīng)濟(jì)保障，同時(shí)又防止了被保險(xiǎn)人利用保險(xiǎn)從中牟利，從而保證了保險(xiǎn)事業(yè)健康、有序地發(fā)展。因此損害填補(bǔ)保險(xiǎn)的立法意義有如下三個(gè)：（一）可遏制道德危險(xiǎn)的發(fā)生；（二）可保證保險(xiǎn)分配的公平合理；（三）可發(fā)揮防災(zāi)減損的社會(huì)效應(yīng)。
損害填補(bǔ)保險(xiǎn)適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)這是理論界和實(shí)務(wù)界的通說，因?yàn)橐环矫尕?cái)產(chǎn)損失可以衡量或估價(jià)，另一方面財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性，因此對(duì)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)適用損害填補(bǔ)原則，不允許被保險(xiǎn)人因?yàn)楸ｋU(xiǎn)契約而獲得額外利益。這點(diǎn)很清楚地體現(xiàn)在保險(xiǎn)法中�！侗ｋU(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償”。法律賦予保險(xiǎn)人行使代位追償權(quán)就是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中“損害填補(bǔ)原則”的體現(xiàn)，其目的就是防止被保險(xiǎn)人通過購買保險(xiǎn)而獲取不當(dāng)?shù)美Ｍ瑫r(shí)，《保險(xiǎn)法》第五十五條第三款規(guī)定：“保險(xiǎn)金額不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。超過保險(xiǎn)價(jià)值的，超過部分無效，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)退還相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)”，《保險(xiǎn)法》第五十六條第二、三款規(guī)定：“重復(fù)保險(xiǎn)的各保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的總和不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。除合同另有約定外，各保險(xiǎn)人按照其保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。重復(fù)保險(xiǎn)的投保人可以就保險(xiǎn)金額總和超過保險(xiǎn)價(jià)值的部分，請(qǐng)求各保險(xiǎn)人按比例返還保險(xiǎn)費(fèi)。”限制了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的重復(fù)投保，也均說明了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的補(bǔ)償性，損害填補(bǔ)保險(xiǎn)應(yīng)適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。保險(xiǎn)契約中的損失補(bǔ)償原則隨保險(xiǎn)的誕生而產(chǎn)生�，F(xiàn)代意義上的保險(xiǎn)起源于海上保險(xiǎn)，共同海損是海上保險(xiǎn)的萌芽，船舶貨物抵押借款制度則是海上保險(xiǎn)的雛形�，F(xiàn)代海上保險(xiǎn)起源于意大利，公元前九六一年，羅地安海商法正式規(guī)定"共同海損"原則，隨后此原則成為共同海損的分?jǐn)傂问健?共同海損"原則成為損害填補(bǔ)原則的早期雛形。無論是早期的船舶貨物抵押借款制度和共同海損，還是后來的借貸關(guān)系，它們事實(shí)上就是一種風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁。從中可以看出，自保險(xiǎn)的誕生開始，對(duì)損害都是依其損害程度補(bǔ)償部分或全部的貨物損失，或者是免除其部分或全部債務(wù)。而這些填補(bǔ)始終沒能超過其遭受的全部損失或應(yīng)付的債務(wù)，也就是說被保險(xiǎn)人絕對(duì)不能從保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)事故獲得額外的收益。
理解損害填補(bǔ)保險(xiǎn)的意義首先要理解什么是填補(bǔ)、又何謂損害填補(bǔ)。英國最高法院法官布萊特曾指出：“填補(bǔ)（INDEMNITY）是‘掌握保險(xiǎn)法的基本原則’，保險(xiǎn)法所適用的每一準(zhǔn)則的真正基礎(chǔ)是，火災(zāi)或水險(xiǎn)保單內(nèi)所包含的保險(xiǎn)合同是一種損害填補(bǔ)合同，僅此而已。要是有人提出一個(gè)與之不同的觀點(diǎn)，也就是說，它要么阻礙被保險(xiǎn)人獲得足額補(bǔ)償，要么給予被保險(xiǎn)人超過其應(yīng)獲得的全部金額的補(bǔ)償。這種觀點(diǎn)肯定是錯(cuò)誤的。”何謂損害填補(bǔ)（INDEMNITY FOR LOSS），英國著名學(xué)者約翰T•斯蒂爾認(rèn)為可以把損害填補(bǔ)視為一種機(jī)制，通過這種機(jī)制，在被保險(xiǎn)人遭到損失后，保險(xiǎn)人對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)償，以使其恢復(fù)到損害前所處的經(jīng)濟(jì)狀況。一般地，我們認(rèn)為，損害填補(bǔ)是指當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生使投保人或被保險(xiǎn)人遭受損失時(shí)，保險(xiǎn)人必須在責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人所受的實(shí)際損失進(jìn)行補(bǔ)償。損害填補(bǔ)保險(xiǎn)直接體現(xiàn)了保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，是貫穿于保險(xiǎn)契約立法、司法以及當(dāng)事人訂立到履行保險(xiǎn)契約的整個(gè)過程中的一項(xiàng)基本準(zhǔn)則，臺(tái)灣學(xué)者謂之“不當(dāng)?shù)美乖瓌t”，也有學(xué)者謂之“損失補(bǔ)償原則”、“損害補(bǔ)償原則”、“損失填補(bǔ)原則”等，大陸學(xué)者一部分謂之“損害填補(bǔ)原則”，筆者在這里沿用。臺(tái)灣學(xué)者呂錦峰給其所下的定義為：“所謂不當(dāng)?shù)美乖瓌t，乃指被保險(xiǎn)人于保險(xiǎn)事故發(fā)生后，僅得按其實(shí)際所受之損害請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金，不得因此而更有所得而言�！�
從保險(xiǎn)的起源及其風(fēng)險(xiǎn)管理的功能上看，保險(xiǎn)實(shí)際上是一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度。這一制度使保險(xiǎn)人基于對(duì)有可能發(fā)生的不確定性事件的數(shù)理預(yù)測向被保險(xiǎn)人收取保險(xiǎn)費(fèi)建立保險(xiǎn)基金，在少部分被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)以保險(xiǎn)基金支付損害填補(bǔ)費(fèi)用。這種通過合同的形式將風(fēng)險(xiǎn)從被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)人，由大多數(shù)人來分擔(dān)少數(shù)人的損失，其涉及的只是純粹風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人是不能通過保險(xiǎn)獲得超過保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值的收益的。即被保險(xiǎn)人通過保險(xiǎn)所能夠達(dá)到的目的，最多只能是為了保持保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值水平或者最大限度的控制保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值的下降，而絕不可能從中獲取額外利益。另一方面，被保險(xiǎn)人購買保險(xiǎn)是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)的投資行為，而不是其他具有獲利可能性的投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的投資行為。
三、損害填補(bǔ)保險(xiǎn)與定額給付保險(xiǎn)的爭議與完善
損害填補(bǔ)保險(xiǎn)和定額給付保險(xiǎn)分類之實(shí)益主要在于損害填補(bǔ)原則之適用與否。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人僅得按按其實(shí)際所受之損害請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償，不得因而獲得超過損害之利益，此為損害填補(bǔ)原則。損害填補(bǔ)原則適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)契約當(dāng)屬無疑；至于是否適用于人身保險(xiǎn)契約，在理論和實(shí)務(wù)上并沒有取得完全達(dá)成一致。
損害填補(bǔ)原則在保險(xiǎn)人理賠中運(yùn)用到的頻率很高�，F(xiàn)行《保險(xiǎn)法》僅僅規(guī)定了契約法中的一般原則：誠實(shí)信用原則，遠(yuǎn)未能體現(xiàn)出保險(xiǎn)“最大誠信”原則的特點(diǎn)，而對(duì)損害填補(bǔ)原則的規(guī)定更是不夠全面。我們僅從《保險(xiǎn)法》的第二章第三節(jié)“財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同”的規(guī)定中找到關(guān)于損害填補(bǔ)原則的相關(guān)描述�！侗ｋU(xiǎn)法》第五十七第二款規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人為防止或者減少保險(xiǎn)標(biāo)的的損失所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)；保險(xiǎn)人所承擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額在保險(xiǎn)標(biāo)的損失賠償金額以外另行計(jì)算，最高不超過保險(xiǎn)金額的數(shù)額�！边@一規(guī)定過于籠統(tǒng)，沒有對(duì)損害填補(bǔ)作一原則定性，而其僅出現(xiàn)在“財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同”一節(jié)中。最終導(dǎo)致了我國保險(xiǎn)理論界及實(shí)務(wù)界、法學(xué)界一直對(duì)損害填補(bǔ)原則的運(yùn)用存在爭議，爭議的焦點(diǎn)主要集中在損失補(bǔ)償原則是否適用醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型的商業(yè)保險(xiǎn)以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的超額投保等問題。損失補(bǔ)償原則是否適用醫(yī)療費(fèi)用型的商業(yè)保險(xiǎn)，從我國《保險(xiǎn)法》的規(guī)定來看，損害填補(bǔ)原則只適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的范疇，由于人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是無法估價(jià)的人的生命或身體機(jī)能，其保險(xiǎn)利益也是無法估價(jià)的，因此，人身保險(xiǎn)合同不是補(bǔ)償性合同，其賠付只能屬于給付性質(zhì)，并沒有量化到具體賠償多少為限。從這點(diǎn)看來，人身保險(xiǎn)中的人壽保險(xiǎn)屬于給付性質(zhì)的保險(xiǎn)合同不容置疑，但對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型的商業(yè)保險(xiǎn)是否具有給付性質(zhì)，或者說是否適用損害填補(bǔ)原則，在處理該類案件時(shí)如何適用法律，一直是保險(xiǎn)界、法學(xué)界爭議的焦點(diǎn)。我國保險(xiǎn)界尤其是保險(xiǎn)公司通常主張人身保險(xiǎn)中的健康醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等與定額給付的人壽保險(xiǎn)不同，費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)，屬于事后確定補(bǔ)償金額的人身保險(xiǎn)，具有補(bǔ)償性質(zhì)，理賠時(shí)應(yīng)當(dāng)適用思念還填補(bǔ)原則，不允許通過投保獲得額外利益。保險(xiǎn)人采用損害填補(bǔ)原則的法律依據(jù)主要是《保險(xiǎn)法》中財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中的相關(guān)條款，而對(duì)適用給付型的人身保險(xiǎn)，僅對(duì)健康醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等具有損失補(bǔ)償性質(zhì)的險(xiǎn)種采用了損害填補(bǔ)原則。但另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，《保險(xiǎn)法》將健康、意外保險(xiǎn)劃入人身保險(xiǎn)的范疇，并沒有改變健康和意外保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)的性質(zhì)，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，如果既沒有法律根據(jù)又沒有合同根據(jù)，是不能依據(jù)損害填補(bǔ)原則對(duì)醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)保險(xiǎn)拒賠的。法學(xué)界存在對(duì)這個(gè)問題則存在截然相反的兩種觀點(diǎn)：一種主張具損害填補(bǔ)性質(zhì)，適用損害填補(bǔ)原則，保險(xiǎn)公司僅對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后或第三者承擔(dān)賠償責(zé)任后剩余的費(fèi)用承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；另一觀點(diǎn)則主張不能適用損害填補(bǔ)原則，保險(xiǎn)公司對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可報(bào)銷的費(fèi)用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分也不能免責(zé)。對(duì)商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的不同認(rèn)識(shí)和是否適用損失補(bǔ)償原則，直接影響到保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的利益，也會(huì)由此引發(fā)大量的保險(xiǎn)合同糾紛。自保險(xiǎn)分業(yè)經(jīng)營以來，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)不再混業(yè)經(jīng)營，但財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也獲準(zhǔn)經(jīng)營一些短期健康險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)的險(xiǎn)種。保險(xiǎn)公司經(jīng)營的這些險(xiǎn)種明顯和人體的健康、身體息息相關(guān)，而且也正是這些商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付上，保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間出現(xiàn)了比較大的爭議。爭議的焦點(diǎn)是保險(xiǎn)人認(rèn)為保險(xiǎn)賠償應(yīng)該以損害填補(bǔ)原則為基礎(chǔ)，基于社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)于商業(yè)保險(xiǎn)，如果被保險(xiǎn)人在購買了社會(huì)保險(xiǎn)得到該部分對(duì)公費(fèi)項(xiàng)目和藥品一定比例的賠付之后，保險(xiǎn)公司對(duì)其應(yīng)負(fù)擔(dān)的責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用余額予以補(bǔ)償。而被保險(xiǎn)人卻認(rèn)為自己雖然享受了社會(huì)保險(xiǎn)，但是在商業(yè)保險(xiǎn)公司投保這類險(xiǎn)種的時(shí)候，同樣與未享受社保的人交納同樣費(fèi)率的保險(xiǎn)費(fèi)。為什么我索賠的時(shí)候就應(yīng)該受到不相等的待遇呢？其實(shí)這一爭議的產(chǎn)生與以下幾方面有很大關(guān)系：
第一，目前我國保險(xiǎn)法中對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的劃分不精確，只是簡單地分類成財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)兩個(gè)大類�！侗ｋU(xiǎn)法》是將健康、意外傷害保險(xiǎn)(包括附加醫(yī)療保險(xiǎn))劃入人身保險(xiǎn)的范疇。那么按照人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)來看，其可保利益是無法估價(jià)的，所以人身保險(xiǎn)合同只能歸結(jié)于給付性合同，不是損失補(bǔ)償性合同。所謂給付性合同就是保險(xiǎn)當(dāng)事人雙方實(shí)現(xiàn)約定保險(xiǎn)金額，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故按照約定給付。因此，損失補(bǔ)償原則不適用于人身保險(xiǎn)。既然意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)的范疇，其附加住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則，所以被保險(xiǎn)人也就認(rèn)為保險(xiǎn)公司以損害填補(bǔ)原則作為少賠的理由是難以接受的。
第二，保險(xiǎn)的基本職能是分散風(fēng)險(xiǎn)和補(bǔ)償損失，保險(xiǎn)法法理也不允許投保人或被保險(xiǎn)人從中不當(dāng)?shù)美Ｈ绫槐ｋU(xiǎn)人同時(shí)向多家保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療費(fèi)用型的險(xiǎn)種生病之后重復(fù)獲得超過治療費(fèi)用的補(bǔ)償，其目的明顯在牟利。這樣使得保險(xiǎn)人不能有效的防范道德風(fēng)險(xiǎn)，而且更增加了控制風(fēng)險(xiǎn)和防范道德風(fēng)險(xiǎn)的成本。基于此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是適用損害填補(bǔ)原則的也就無可厚非了，保險(xiǎn)人只應(yīng)對(duì)剩余的公費(fèi)項(xiàng)目和藥品予以賠付。為了避免逆選擇以及道德風(fēng)險(xiǎn)的滋長、維護(hù)保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營的穩(wěn)定，筆者支持這種觀點(diǎn)。在目前《保險(xiǎn)法》沒有做出明確規(guī)定的前提下，保險(xiǎn)公司在實(shí)際操作中可以利用簽訂契約時(shí)在保險(xiǎn)條款中加以補(bǔ)充完善，做一些防范此類風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策，比如在保險(xiǎn)單上列明只對(duì)剩余的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，凡此種種，不一而足。當(dāng)然，在這種情況下，還有必要對(duì)有和沒有公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人加以區(qū)分，實(shí)行差別定價(jià)，以求最大限度的公平。保險(xiǎn)業(yè)界一直認(rèn)為人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的處理原則不同，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)按照分?jǐn)傇瓌t，而人身保險(xiǎn)合同可按照合同約定的保額分別求償。并不存在保險(xiǎn)公司的超額給付問題，只要發(fā)生了保險(xiǎn)責(zé)任事故，保險(xiǎn)公司就須按合同給付保險(xiǎn)金。那么按照這樣的糾紛解決方式，醫(yī)療保險(xiǎn)則不適用損害填補(bǔ)原則；而往往被保險(xiǎn)人訴諸法庭后，會(huì)因?yàn)樵摋l款的規(guī)定與《保險(xiǎn)法》第四十六條相抵觸，而被判無效。參照《保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償�！北砻魅松肀ｋU(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用損失保險(xiǎn)公司先行賠付之后，被保險(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)法依然有權(quán)向第三方請(qǐng)求賠償?shù)摹?
上述矛盾的出現(xiàn)，歸納起來，主要問題和矛盾在于《保險(xiǎn)法》本身的一些規(guī)定和分類不夠明確、相對(duì)也比較滯后，導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司在實(shí)際操作過程中出現(xiàn)糾紛的難以避免。
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中經(jīng)常出現(xiàn)被保險(xiǎn)人有意的、無意的超額或重復(fù)投保，當(dāng)然也存在保險(xiǎn)人為多收取保費(fèi)而故意接受超額或重復(fù)投保。一旦這類保單發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人可能會(huì)要求超過保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值的損失補(bǔ)償，而保險(xiǎn)人會(huì)根據(jù)保險(xiǎn)契約條款以及損害填補(bǔ)原則拒絕額外的賠付，其結(jié)果是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人訴求法院解決爭議。縱觀世界其他國家，各國保險(xiǎn)法基于損害填補(bǔ)原則對(duì)保險(xiǎn)金額超過保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)實(shí)際價(jià)值的超額保險(xiǎn)作了限制性規(guī)定，有的依投保人的善意與惡意，規(guī)定保險(xiǎn)契約超額部分無效或全部無效；有的則不論善意與惡意，規(guī)定凡超額部分一概無效。我國《保險(xiǎn)法》采取了后面的立法方式，其中第五十五條第三款規(guī)定：“保險(xiǎn)金額不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。超過保險(xiǎn)價(jià)值的，超過部分無效，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)退還相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)�！睘榻鉀Q爭議，《保險(xiǎn)法》第五十五條和第五十六條對(duì)超額或重復(fù)保險(xiǎn)作出了明確的處理原則，盡管如此，但《保險(xiǎn)法》既沒有明確提及損害填補(bǔ)原則，而且也缺乏對(duì)違反上述兩條應(yīng)付的法律責(zé)任。因此，在處理此類訴訟案件時(shí)法院缺乏足夠的法律依據(jù)，其裁斷總不能同時(shí)令訟爭雙方滿意。
綜上分析，現(xiàn)代保險(xiǎn)理論和實(shí)務(wù)普遍認(rèn)為，原則上人身保險(xiǎn)契約不以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人人身遭受的實(shí)際損害為目的，因?yàn)槿松頁p害無金錢價(jià)值。筆者認(rèn)為，損害填補(bǔ)保險(xiǎn)和定額給付保險(xiǎn)承認(rèn)了一部分人身保險(xiǎn)是可以貨幣量化的事實(shí)。例如，在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)契約方面亦有定額給付保險(xiǎn)性質(zhì)之契約，如總括保險(xiǎn)契約，其保險(xiǎn)金額即一定不變；在人身保險(xiǎn)方面亦有補(bǔ)償性質(zhì)之契約，如疾病保險(xiǎn)、傷害保險(xiǎn)等，即以醫(yī)療及住院等實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償為限，［9］此之謂“第三分野保險(xiǎn)”。
四、結(jié)束語
我國加入世界貿(mào)易組織之后，越來越多的外資保險(xiǎn)公司將進(jìn)入中國的保險(xiǎn)領(lǐng)域。在中國保險(xiǎn)市場的大門向外資徐徐開啟之際，我們確實(shí)應(yīng)該認(rèn)真審視我們的保險(xiǎn)法律。在目前的背景下確實(shí)有必要借鑒其他國家和地區(qū)的保險(xiǎn)立法經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國《保險(xiǎn)法》在三個(gè)方面加以改進(jìn)：
一是對(duì)損害填補(bǔ)保險(xiǎn)和定額給付保險(xiǎn)明確規(guī)范并確定其適用范圍，在代替人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)規(guī)范的基礎(chǔ)上，增加意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)等短期人身險(xiǎn)也適用損害填補(bǔ)原則，因?yàn)樵擃惐ｋU(xiǎn)同樣具有補(bǔ)償性質(zhì)。
二是對(duì)作為第三分野保險(xiǎn)，尤其是健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)的性質(zhì)和法律適用進(jìn)行重新界定，并對(duì)《保險(xiǎn)法》的某些規(guī)定作出適當(dāng)?shù)男抻喕蛘{(diào)整。
三是擴(kuò)大保險(xiǎn)人之保險(xiǎn)代位權(quán)的適用范圍，賦予保險(xiǎn)人在醫(yī)療保險(xiǎn)、傷害保險(xiǎn)等有財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)領(lǐng)域適用代位權(quán)。
參考文獻(xiàn)
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