[ 張生貴 ]——(2010-10-26) / 已閱19167次
七、XX醫(yī)院賠償馬XX、楊X、馬中的殘疾輔助器具費(fèi)一萬九千零三十九
元二角（其中含已發(fā)生的費(fèi)用一萬一千二百三十九元二角）,于本判決
生效后七日內(nèi)給付。
八、XX醫(yī)院賠償馬XX、楊X、馬中已發(fā)生的精神損害撫慰金八萬元，于本判決生效后七日內(nèi)給付。
九、駁回馬XX、楊X、馬中的其他訴訟請求。
如果未按本判決制定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍之父遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)一萬九千三百五十三元，由XX醫(yī)院負(fù)擔(dān)六千三百五十三元，于本判決生效后七日內(nèi)交納。司法鑒定費(fèi)八千元，由XX醫(yī)院負(fù)擔(dān)（已交納）。案件受理費(fèi)一萬三千元，由馬XX、楊X、馬中負(fù)擔(dān)六千五百元（馬XX申請司法救助，因其符合《訴訟費(fèi)用交納辦法》相關(guān)規(guī)定，本院準(zhǔn)許其減交），于本判決生效后七日內(nèi)交納。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日其十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本。上訴于北京市第一中級人民法院，如上訴期滿之日起七日內(nèi)未預(yù)交上訴案件受理費(fèi)的，按自動撤訴處理。
審 判 長：
代理審判員：
代理審判員：
二0一0年六月二十五日
書 記 員：
律師代理意見摘要
針對被告辯稱“產(chǎn)前檢查不存在醫(yī)療過錯，嚴(yán)格按診療護(hù)理規(guī)范安排診療活動”，并以“錯過時機(jī)”、“檢出機(jī)率”、“技術(shù)水平”所限為理由。
一、被告辯解缺乏依據(jù)：
對醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的診療行為是否存在過錯的判斷依據(jù)，即要以醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，又要依照醫(yī)療操作常規(guī)進(jìn)行考查。由于此案屬于特殊的產(chǎn)前檢查糾紛，司法實踐中表述為出生缺陷干預(yù)，現(xiàn)行醫(yī)療法律、法規(guī)及行業(yè)操作規(guī)程比較細(xì)、也比較多。產(chǎn)前檢查實踐表明，自早孕期（14周）開始到產(chǎn)前均能檢出胎兒的脊柱缺陷，并未明確劃定檢出與檢不出的時機(jī)，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前檢查報告間明確寫的是脊柱顯示清，與其辯稱檢出率或局限性有矛盾，檢出與檢不出或技術(shù)水平有限，只能在檢查后才能確定，并非用抽象的檢出率加以抗辯，原告向法庭提交了其他醫(yī)院檢查的報告單，記錄檢查脊柱的表述內(nèi)容為生理彎曲存在，連續(xù)、骶尾上翹，表明本地區(qū)的檢查行規(guī)和正常的診療水平。故其辯稱不能成立。
《母嬰保健法》第十七條、第十八條規(guī)定了醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的檢查義務(wù)；《母嬰保健法實施辦法》第十條、第二十五條、第二十七條規(guī)定了檢查范圍及標(biāo)準(zhǔn)；《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第二條、第八條、第十六條、第十七條、第二十條、第二十四條，衛(wèi)基婦發(fā)【2002】307號配套文件附件6《超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范》將胎兒的“腦膨出、開放性脊柱裂”列為產(chǎn)前檢查必檢的六大致死性缺陷之一；《北京市產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》、《北京市產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法實施細(xì)則》第二條、第三條、第十二條、第十九條、第二十條、第二十二條、第二十四條、第二十五條、第二十六條、第三十二條規(guī)定了操作人員的資格、技術(shù)能力、檢查范圍、操作規(guī)程、檢查標(biāo)準(zhǔn)、告知內(nèi)容、方式、范圍等法定義務(wù)；被告對原告的檢查沒有遵循上述法律、法規(guī)和操作規(guī)范，應(yīng)當(dāng)告知的沒有告知，應(yīng)當(dāng)檢出的由于操作人員缺乏技術(shù)水平和經(jīng)驗而沒有檢出或錯誤檢查。《北京市產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》（京衛(wèi)婦字【2003】21號）第二條規(guī)定，對胎兒進(jìn)行“先天性缺陷”和“遺傳性疾病”進(jìn)行篩查；規(guī)章規(guī)定，產(chǎn)前檢查主要針對的是先天性缺陷，被告稱先天性缺陷與其操作無關(guān)，沒有因果關(guān)系，這種辯解意見明顯違背法規(guī)立規(guī)宗旨�！侗本┦挟a(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》第五條規(guī)定，實施產(chǎn)前篩查技術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循知情選擇的原則，并簽署知情同意書。第六條規(guī)定，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)未達(dá)到《北京市產(chǎn)前篩查技術(shù)基本標(biāo)準(zhǔn)》，未在所在轄區(qū)衛(wèi)生局進(jìn)行登記的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)不得從事產(chǎn)前篩查技術(shù)工作。第八條規(guī)定，產(chǎn)前篩查技術(shù)包括：開展與產(chǎn)前篩查技術(shù)相關(guān)的產(chǎn)前咨詢、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查、進(jìn)行預(yù)防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育。針對產(chǎn)前檢查范圍、操作方式及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制義務(wù)，《北京市產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》第十一條規(guī)定，所有提供產(chǎn)前檢查和助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在為孕婦進(jìn)行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時，發(fā)現(xiàn)孕婦有下列情形之一者，應(yīng)當(dāng)提供咨詢服務(wù)，并以書面形式如實告知孕婦或其家屬，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，同意轉(zhuǎn)診者，將其轉(zhuǎn)診至市衛(wèi)生行政部門許可開展產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。1、羊水過多或過少者；2、胎兒發(fā)育異�；蛘咛河锌梢苫握�；7、篩查結(jié)果異常者。第十二條規(guī)定，開展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，應(yīng)對每一位孕婦進(jìn)行：1、產(chǎn)前咨詢；2、對妊娠7—20周的孕婦進(jìn)行生化免疫篩查；3、對孕中期的孕婦進(jìn)行B超篩查；5、預(yù)防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育。第十三條規(guī)定，產(chǎn)前篩查結(jié)果須以書面報告形式送交被篩查者。篩查報告應(yīng)包括篩查項目所針對的先天性缺陷與遺傳性疾病發(fā)生的概率、具體數(shù)值和相應(yīng)的臨床建議。第十四條規(guī)定，開展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將終止妊娠和繼續(xù)妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見，以書面形式告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書。若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。第十五條規(guī)定，產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)或可疑胎兒異常，但孕婦拒絕轉(zhuǎn)診進(jìn)行產(chǎn)前診斷選擇繼續(xù)妊娠的，開展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和所在轄區(qū)的婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)對胎兒及新生兒進(jìn)行追蹤監(jiān)測，并詳細(xì)記錄。第十六條規(guī)定，對于產(chǎn)前篩查技術(shù)和結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險性，使其理解可能存在的風(fēng)險和結(jié)果的不確定性。第二十三條規(guī)定，開展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和人員必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》、北京市《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》實施細(xì)則和本管理辦法。第二十七條規(guī)定，從事產(chǎn)前篩查技術(shù)的各類專業(yè)技術(shù)人員必須是在編人員，必須接受市級衛(wèi)生行政部門指定機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并取得培訓(xùn)證書后方能上崗；須具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)的操作技能。被告的操作人員無一取得產(chǎn)前篩查技術(shù)合格證，屬于無證操作，是典型的人為責(zé)任，并非技術(shù)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)完全過錯。
《北京市產(chǎn)前診斷與產(chǎn)前篩查工作規(guī)范》對脊柱的檢查規(guī)定，必須觀察脊柱的“連續(xù)性、彎曲度、骨化程度”。被告對原告的脊柱檢查僅表述為：脊柱顯示清，明顯不符合行業(yè)規(guī)范。參照衛(wèi)生部審定的教材確定，羊水正常值為5CM----20CM，小于5CM為羊水過少，大于20CM為羊水過多，本案中被告為原告王瑞紅測查的羊水值是4.6CM，屬于羊水過少。胎兒在32周時雙頂徑值應(yīng)為8.5CM，而被告的超聲檢查報告測值為6CM，根據(jù)產(chǎn)前檢查相關(guān)技術(shù)規(guī)定，羊水過少或過多，表明胎兒相關(guān)臟器有不同程度的明顯畸形，雙頂徑小于正常發(fā)育值，說明腦脊液有異常，必須引起產(chǎn)前檢查操作人員的高度重視，但被告始終沒有給予足夠重視，導(dǎo)致缺陷兒出生。
本案中的原告的癥狀屬開放性脊柱裂，脊柱中線和皮下軟組織一并缺損、椎管敞開、脊膜和脊神經(jīng)暴露在外，伴隨脊柱曲度異常，合并足內(nèi)翻，大小便失禁，根據(jù)衛(wèi)生部審定的產(chǎn)前檢查教材記載，B超篩查脊柱裂，超聲圖像表現(xiàn)為椎體、椎弓形成平行排列的強(qiáng)光帶在病變處連續(xù)性中斷、排列紊亂，局部體表皮膚連續(xù)中斷，橫切掃查時，缺損處椎弓骨化中心向兩側(cè)呈V形分開，合并脊膜脊髓膨出時裂口表面覆蓋囊性包塊，合并脊柱曲度異常，失去正常生理弧度，脊柱裂胎兒頭部表現(xiàn)為腦內(nèi)結(jié)構(gòu)移位，小腦異常、腦積水。衛(wèi)生部將脊柱裂規(guī)定為嚴(yán)重的致死性畸形之一，必須檢出，但被告沒有檢出或僅僅報告為脊柱顯示清，造成原告相信胎兒發(fā)育正常，最終導(dǎo)致畸形兒出生，給原告帶來數(shù)不盡的痛苦，同時也使得殘疾兒終身伴隨難以克服的艱難，整個家庭籠罩在沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力之中。
涉及到醫(yī)療損害賠償案件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以患方弄不懂的專業(yè)術(shù)語為辯解，本案也不例外，上訴狀辯稱鑒定結(jié)論用錯了血液甲胎蛋白和羊水甲胎蛋白（AFP），其實，從鑒定結(jié)論看，主要是從專家眼光客觀分析對應(yīng)予查出脊柱裂的先前癥兆作出科學(xué)判斷，只說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)對有畸形可疑沒有引起足夠重視，具有權(quán)威性。被告錯誤理解了鑒定報告的內(nèi)容，并非鑒定結(jié)論犯低級錯誤，被告將羊水甲胎蛋白值曲解為血液甲胎蛋白，根據(jù)北京市產(chǎn)前診斷與產(chǎn)前篩查工作規(guī)范規(guī)定，在產(chǎn)前檢查中的（AFP）測查值只表明是羊水甲胎蛋白，沒有血液甲胎蛋白一說，而AFP甲胎蛋白值大于2.5MOM（羊水甲胎蛋白倍數(shù)）時，就應(yīng)當(dāng)篩查NTD（神精管缺陷），被告出具產(chǎn)前篩查報告單列明的項目AFP專指羊水甲胎蛋白，根本不會變成血液甲胎蛋白，被告所述血液甲胎蛋白的情況沒有相關(guān)證據(jù)支持，僅僅是單方巧辯專業(yè)術(shù)語而為，不足可信。雙頂徑已測6CM也是被告的B型超聲檢查單報告的數(shù)值，根據(jù)衛(wèi)生部審定的產(chǎn)前檢查教材，孕周在28周時雙頂徑的正常值為7.4CM，32周為8.5CM，被告測查39周僅為6CM（正常值為9.4CM）。致于被告言稱鑒定機(jī)構(gòu)的選聘程序及鑒定機(jī)構(gòu)是否外聘醫(yī)學(xué)專家參與的問題，根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)管理辦法及鑒定通則，鑒定機(jī)構(gòu)有權(quán)自行獨(dú)立鑒定，無須外聘醫(yī)院的醫(yī)生參與鑒定，被告的想法以自我為中心，不能足以推翻原有鑒定結(jié)論。
二、基礎(chǔ)事實問題：
關(guān)于醫(yī)療損害賠償中的因果關(guān)系，根據(jù)民法通則及醫(yī)療法律配套規(guī)定，醫(yī)療行為中法律上的因果關(guān)系專指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)與患方法定權(quán)利之間的權(quán)利義務(wù)對應(yīng)關(guān)系，體現(xiàn)在本案中主要指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)未檢出胎兒畸形與胎兒帶缺陷出生之間的因果關(guān)系，而胎兒先天缺陷僅僅是發(fā)育上的因果，出生缺陷的后果完全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)檢出而未能檢出造成。母嬰保健法明確規(guī)定，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)是專門履行檢出先天缺陷法定義務(wù)的責(zé)任者，在實行計劃生育國策時，孕婦優(yōu)生能采取防范出生缺陷的唯一措施只能是產(chǎn)前檢查，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)再將應(yīng)當(dāng)排畸的先天缺陷抗辯為孕婦一方，等同于將法律規(guī)定的義務(wù)轉(zhuǎn)嫁到患者頭上，失去了產(chǎn)前檢查的意義。司法中考查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯責(zé)任，采用的是專家責(zé)任及機(jī)會喪失原則，患方選擇醫(yī)療構(gòu)機(jī)檢出畸形，以此減少或排除缺陷兒出生的機(jī)會，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡檢出義務(wù)，將風(fēng)險又轉(zhuǎn)移到患者家庭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)患方因此喪失生育健康胎兒機(jī)會的責(zé)任。
三、特別法適用問題：
根據(jù)民法通則第一百零六條二款、第一百一十九條規(guī)定，被告侵害的是原告的知情選擇權(quán)，進(jìn)而牽連到人身健康權(quán)，伴隨的是畸形胎兒出生后應(yīng)得到向正常人一樣生活的各項成本，醫(yī)療損害賠償堅持的是與醫(yī)方責(zé)任程度相適應(yīng)的原則。知情同意權(quán)包括了解權(quán)、被告知權(quán)、同意檢查權(quán)、選擇優(yōu)生權(quán)，在產(chǎn)前檢查中表現(xiàn)為：患方有權(quán)對醫(yī)方檢查胎兒的篩查流程、受檢項目、范圍、適應(yīng)癥、要求、后果類型、操作人員的資質(zhì)水平、保障體系等信息，在充分了解這些信息對自身健康所產(chǎn)生的積極與消極作用的基礎(chǔ)上，有權(quán)作出選擇，拒絕、同意的決定，強(qiáng)調(diào)患方的知情同意，主要目的在于通過賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的告知義務(wù)，使患方在了解自己將面臨的風(fēng)險、付出的代價和可能取得的效益的基礎(chǔ)上自主作出選擇，從而維護(hù)患者的利益，改變患者弱勢地位，在產(chǎn)前檢查開始前和檢查過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患方有關(guān)檢查措施及面臨的風(fēng)險向患方本人說明，在不同的階段應(yīng)履行不同的義務(wù)，正是由于被告未盡到相應(yīng)的義務(wù)，造成患方承受撫養(yǎng)殘疾兒的巨大負(fù)擔(dān)，如果醫(yī)方盡到責(zé)任，或許原告就會選擇放棄缺陷兒出生，這樣的選擇權(quán)是在充分了解和正確檢查結(jié)果后才能做出，由于醫(yī)方的原因使原告失去機(jī)會，因此產(chǎn)生的全部后果應(yīng)由被告承擔(dān)。法律上承擔(dān)后果方式是賠償撫養(yǎng)殘疾兒與正常兒之間的差額及殘疾金，原告因撫養(yǎng)殘疾兒以及殘疾兒今后的成長、生活、學(xué)習(xí)、成家、就業(yè)等每個人生階段都將面對巨大的精神痛苦，醫(yī)方有責(zé)任承擔(dān)。
四、關(guān)于主體資格：
根據(jù)民法通則及最高院人身損害賠償司法解釋規(guī)定，原告因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失而出生，在法律上有權(quán)成為賠償權(quán)利人之一，目前沒有任何一部法律能夠排除胎兒出生后作為民事主體及訴訟資格的規(guī)定。
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