[ 李佳 ]——(2014-2-21) / 已閱7948次
【案情】
2004年9月23日，韓某與一保險公司簽訂了一份康寧終身保險合同，被保險人為韓某。該保險合同第四條保險責(zé)任第一項(xiàng)規(guī)定“被保險人在本合同生效（或最后復(fù)效）之日起一百八十日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾�。o論一種或多種）時，本公司按基本保險金額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責(zé)任即行終止。若重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險費(fèi)，本合同繼續(xù)有效”。第二十三條釋義“……重大疾病是指下列疾病或手術(shù)之一：一、心臟�。欢�、冠狀動脈旁路手術(shù)；三、腦中風(fēng)；四、慢性腎衰竭；五、癌癥；六、癱瘓；七、重大器官移植手術(shù)；八、嚴(yán)重?zé)齻�；九、暴發(fā)性肝炎；十、主動脈手術(shù)�！北ｋU合同簽訂后，韓某按照約定繳納了保險費(fèi)。2009年11月8日，韓某從約兩米高處摔下，當(dāng)即昏迷。韓某當(dāng)日被送至醫(yī)院治療，入院診斷為：左側(cè)額顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。韓某認(rèn)為其所患疾病“蛛網(wǎng)膜下腔出血”與保險合同第二十三條釋義的“腦中風(fēng)”系中西醫(yī)的不同表述而已，應(yīng)屬康寧終身保險條款所稱的重大疾病范圍，要求被告支付保險金，雙方形成糾紛。
【分歧】
該案中韓某所患疾病名稱與保險合同釋義條款列舉的名稱因中西醫(yī)表述不同出現(xiàn)了不一致，是否應(yīng)該認(rèn)定為系保險條款所稱的重大疾病范圍，成為判斷保險公司承擔(dān)責(zé)任與否的關(guān)鍵。對該案的處理存在兩種意見：
第一種意見認(rèn)為，原告韓某所患的疾病不在保險范圍內(nèi)，被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第二種意見認(rèn)為，原告韓某所患的疾病與保險合同約定的名稱雖然不一致，但確系同一病種，只是因中、西醫(yī)表述不同而已，根據(jù)保險合同不利解釋原則，被告應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
【評析】
筆者同意第二種意見。該案的爭議焦點(diǎn)是韓某所患疾病是否屬于保險合同中約定的重大疾病。重大疾病保險合同糾紛通常是因?qū)χ卮蠹膊〉牟煌斫舛鸬模嫱ǔＵJ(rèn)為自己所患疾病系重大疾病，要求保險公司理賠，保險公司往往會以原告所患疾病與保險合同約定不符為由拒絕賠償。所以，對重大疾病的正確理解不僅關(guān)系到雙方當(dāng)事人的切身利益，而且也成了人民法院正確審理此類案件的關(guān)鍵。
1.正確理解重大疾病的含義
從醫(yī)學(xué)理論上解釋，“重大疾病”應(yīng)是那些嚴(yán)重影響患者生命健康和生活疾病的統(tǒng)稱，也就是需要住院治療和花費(fèi)較高的疾病。至于何謂“重”與“大”，以及哪些疾病屬于重大疾病，均屬于不確定概念。某一疾病是否屬于“重大疾病”，應(yīng)以通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)合疾病對患者健康與生活的影響程度而確定。在重大疾病保險合同中，保險合同的制定者不僅將重大疾病限制性解釋為某幾種疾病，往往還對其列舉的疾病再注釋為應(yīng)達(dá)到某種程度。這就涉及到?jīng)]有列入其限定病種的疾病或沒有達(dá)到其注釋程度的疾病能否稱之為重大疾病的問題。顯然，認(rèn)為只有保險合同所列病種才為重大疾病或只有達(dá)到其注釋程度的疾病為某種重大疾病是不正確的。保險公司制定的格式條款中對重大疾病的定義僅列舉了部分重大疾病的病癥、疾病名稱、治療方法，保險公司沒有列舉的疾病同樣可能是重大疾病。
2.對重大疾病的理解應(yīng)正確運(yùn)用保險合同的不利解釋原則
我國保險法第三十條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。筆者認(rèn)為，不利解釋原則除包括通常的含義外，還應(yīng)包括如下含義：當(dāng)對保險合同某條款所使用的詞句，可以作出多種合理解釋，而其中一種解釋是對保險人不利時，應(yīng)采用對保險人不利的那一種解釋。因?yàn)椴焕忉屧瓌t適用的前提往往是保險合同所使用的概念、詞句、內(nèi)容或外延不清，或者可以作出多種解釋。本案涉及的問題屬于保險合同所使用的疾病專業(yè)術(shù)語有另外一種表述的情形。該案中原告韓某患病暈倒，經(jīng)醫(yī)院診斷患有蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病。韓某住院后在醫(yī)生積極搶救下幸存，術(shù)后在家屬的悉心照顧下，病情有所好轉(zhuǎn)但生活仍不能自理。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)理論，“蛛網(wǎng)膜下腔出血”是“腦中風(fēng)”的別名，韓某病歷上的表述是“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，保險合同的表述是“腦中風(fēng)”。這兩種表述是中、西醫(yī)學(xué)對疾病名稱的不同表述，西醫(yī)叫做“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，中醫(yī)叫做“腦中風(fēng)”，但所指的病情是一樣的。根據(jù)不利解釋原則，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為韓某所患疾病符合保險合同所列十種重大疾病的第三項(xiàng)“腦中風(fēng)”，同時也符合對“腦中風(fēng)”程度的注釋，即“腦中風(fēng)后遺癥，因病生活無法自理”。
綜上，韓某所患疾病為保險合同約定的重大疾病，保險公司應(yīng)履行保險合同約定的理賠義務(wù)。
（作者單位：河南省焦作市山陽區(qū)人民法院）
