[ 楊先旺 ]——(2020-1-7) / 已閱9133次
導(dǎo)讀：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國尚未成為一項(xiàng)成熟的保險(xiǎn)制度，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)還處于探索階段，有待于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和政府機(jī)構(gòu)進(jìn)步完善；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參與訴訟更有待于國家從法律立法、訴訟法方面給予完善，使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)成為分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要機(jī)制，以此來構(gòu)建正常的、和諧的醫(yī)患關(guān)系。
一、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)概述
對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的定義，理論界和實(shí)務(wù)界并沒有明確和統(tǒng)一的概念。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的開展，前十年之久，就倡導(dǎo)和呼吁，但是如何有效推行，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的條款的制訂等相關(guān)情況都是在各省地處于試行，作為保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門和行業(yè)協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)并沒有制訂統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范條款，因此各個(gè)保險(xiǎn)公司自行制訂的條款并不一致，對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍和內(nèi)容也不盡相同。
2017年5月中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)首次發(fā)布《中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品（主險(xiǎn)）-A 款期內(nèi)索賠制》、《中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品（主險(xiǎn)）_B 款事故發(fā)生制》及《中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)純風(fēng)險(xiǎn)損失率表》。
按照該條款的內(nèi)容，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)可以定義為：在保險(xiǎn)期間及追溯期間內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其診療科目、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格相符的診療活動(dòng)中，因過失造成患者人身損害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，由保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。
二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的范圍和內(nèi)容
關(guān)于醫(yī)療責(zé)任承保對(duì)象，理論界有不同的聲音，也就是說，該責(zé)任保險(xiǎn)的投保人和被保險(xiǎn)人如何界定，尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。一種意見認(rèn)為，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的投保人既包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也包括醫(yī)生個(gè)人，兩者都可以投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)；另外一種意見認(rèn)為，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的投保人只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為醫(yī)生個(gè)人，因?yàn)槠渎男械氖锹殑?wù)行為，個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)由單位承擔(dān)，無須投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。
從我國目前各地實(shí)行的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)開展情況來看，后一種意見被采納。2017年5月中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)首次發(fā)布《中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品（主險(xiǎn)）-A 款期內(nèi)索賠制》、《中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范產(chǎn)品（主險(xiǎn)）_B 款事故發(fā)生制》兩種保險(xiǎn)條款也只是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被保險(xiǎn)人，按行業(yè)慣例，該責(zé)任保險(xiǎn)的投保人也只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生個(gè)人不能作為投保人。那么醫(yī)生個(gè)人能否成為被保險(xiǎn)人呢？也就是說，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人是否僅僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生本人是否也應(yīng)當(dāng)成為被保險(xiǎn)人？雖然中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的該責(zé)任險(xiǎn)示范條款僅將醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定為被保險(xiǎn)人，但是該問題并沒有從立法上徹底解決，尚有爭議，大家可以從該責(zé)任保險(xiǎn)A款第七條第（一）項(xiàng)內(nèi)容可以看出，對(duì)于醫(yī)生個(gè)人是否可以成為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保人和被保險(xiǎn)人是有爭議的，因本文論述的重點(diǎn)不在此，筆者不再贅述。
中保協(xié)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)條款僅將醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定為被保險(xiǎn)人，筆者認(rèn)為，從目前該責(zé)任險(xiǎn)施行的情況來看，有其合理性。其一，作為保險(xiǎn)合同，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人便于操作和履行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可資格便于保險(xiǎn)人查詢和核實(shí)；其二，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被保險(xiǎn)人，在理賠時(shí)更方便被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠，對(duì)于理賠款的支付，保險(xiǎn)人將理賠款支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在資金風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)。因此，該責(zé)任保險(xiǎn)條款的規(guī)定更加明確，具有可操作性。當(dāng)然，隨著時(shí)代和醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，作為被保險(xiǎn)人如果有所突破，比如，保險(xiǎn)人可以將醫(yī)生個(gè)人作為被保險(xiǎn)人，則只需要制訂各自市場(chǎng)主體的保險(xiǎn)條款即可，必竟該醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款屬于示范條款。
三、對(duì)該醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款部分免責(zé)條款的理解
對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的免責(zé)事項(xiàng)，在除外責(zé)任方面，相對(duì)于其他責(zé)任保險(xiǎn)，如商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款，該責(zé)任條款表述相對(duì)來說是比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)�，筆者認(rèn)為，該除外部分借鑒和參考了《侵權(quán)責(zé)任法》中對(duì)醫(yī)療行為責(zé)任的認(rèn)定，是比較合理的。
筆者在此重點(diǎn)解讀一下第五條第（一）項(xiàng)和第（二）項(xiàng)的不同之處，以便于更好的理解。
該兩條是屬于免責(zé)條款的一部分，也是非常重要的，相對(duì)于保險(xiǎn)人而言，更是在理賠時(shí)審查核實(shí)的重中之重。
下面就先看下這部兩項(xiàng)內(nèi)容。
（一）、被保險(xiǎn)人在無有效的執(zhí)業(yè)許可證或停業(yè)、歇業(yè)期間從事診療活動(dòng)或從事的診療活動(dòng)與其診療科目不符。
（二）醫(yī)務(wù)人員未依照國家現(xiàn)行法律法規(guī)取得執(zhí)業(yè)資格或暫停執(zhí)業(yè)期間從事診療活動(dòng)或從事的診療活動(dòng)與其執(zhí)業(yè)資格不符，法律另有規(guī)定的不在此限。
1、對(duì)被保險(xiǎn)人（在此特指醫(yī)療機(jī)構(gòu)），若沒有有效執(zhí)業(yè)許可證或診療活動(dòng)與其診療科目不符的，保險(xiǎn)人將其規(guī)定為沒有任何條件的免賠，這和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的免賠條件是不一樣的。
2、為何規(guī)定有所不同，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的免賠規(guī)定了不同的條件，筆者解讀為，這是與該醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款將被保險(xiǎn)人界定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是醫(yī)生個(gè)人有關(guān)。通常而言，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有有效的執(zhí)業(yè)許可或其診療活動(dòng)與其診療科目不符是非常嚴(yán)重的，我們國家不允許非法醫(yī)療單位進(jìn)行醫(yī)療診療行為。但是對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，其履行的醫(yī)療行為系職務(wù)行為，且鑒于醫(yī)療人員執(zhí)業(yè)資格與診療活動(dòng)之間的復(fù)雜關(guān)系，不能一概統(tǒng)統(tǒng)否定，因此，在對(duì)于醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的審查方面相對(duì)要寬松一些。我國《民法總則》和《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為有過錯(cuò)的，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。如果保險(xiǎn)人在被保險(xiǎn)人手續(xù)齊全的情況下，對(duì)于其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為有過錯(cuò)而免責(zé)就不具有合理性，被保險(xiǎn)人投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)也就沒有了實(shí)質(zhì)意義。當(dāng)然，這種觀點(diǎn)是否合理，有待于醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的發(fā)展，還有待于實(shí)踐的檢驗(yàn)。
四、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)參與民事訴訟的必要性及解決機(jī)制
1、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參與民事訴訟處理程序的必要性
醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)機(jī)制的設(shè)立拓寬了醫(yī)療糾紛的解決渠道，也使得正常的醫(yī)療秩序得到了部分保障，但是，從醫(yī)療糾紛的解決有效方式來看，作為醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的處理當(dāng)事人，還仍然是患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為保險(xiǎn)公司，沒有實(shí)際參與到醫(yī)療糾紛的三方解決其中。筆者此前作為某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代理人，參加了該醫(yī)療單位與某患者醫(yī)療糾紛一案的司法鑒定的聽證會(huì)，該聽證會(huì)除了醫(yī)患雙方外，作為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人即保險(xiǎn)公司也派人參與列席了聽證會(huì)，保險(xiǎn)公司的列席人員雖然沒有資格在聽證會(huì)上獲得陳述的權(quán)利，但是筆者認(rèn)為，這是一種良好的開端。這種現(xiàn)象至少表明了，作為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人，其是愿意在責(zé)任事故發(fā)生或爭議時(shí)提前界入并了解相關(guān)情況，掌握第一手資料，保證醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的正確妥當(dāng)處理。
當(dāng)前的醫(yī)患糾紛處理，在法院訴訟階段，參與當(dāng)事人僅限于醫(yī)患雙方，而保險(xiǎn)公司是不能作為訴訟當(dāng)事人參加訴訟的，這樣的處理方式導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的權(quán)益不能有效保障，同時(shí)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但仍然疲于訴累。另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理完與患者的醫(yī)患糾紛后，還需要再同保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，這無疑是與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的初衷是不相符的。因此將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推進(jìn)到訴訟參與環(huán)節(jié)成為當(dāng)務(wù)之急。
2、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參與民事訴訟處理有關(guān)建議
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