[ 黃秋玲 ]——(2004-10-28) / 已閱36673次
如何判定法醫(yī)學(xué)鑒定中傷害賠償?shù)囊蚬P(guān)系
河南省修武縣檢察院 黃秋玲
近年來，隨著人民群眾民主意識(shí)的提高及普法教育的開展，主張完善法律制度及保障公民的合法權(quán)益的呼聲日益高漲，在這種情況下，人身傷害問題已成為不容忽視的社會(huì)現(xiàn)象。其必然結(jié)果是各類訴訟案件中的傷害賠償問題，而合理解決這些問題的關(guān)鍵所在乃是判定因損傷所致的疾病（全身性損傷病）以及殘廢、死亡等的因果關(guān)系。
一、 損傷與疾病及其他的因果關(guān)系
在傷害案件的法醫(yī)學(xué)鑒定中，有時(shí)被鑒定人可能在受傷前患有某種疾病，而在受傷后誘發(fā)疾��；或受傷前雖是健康或不自覺有病，在受傷后也可發(fā)生疾病以及后遺癥等。此時(shí)鑒定人需解決損傷與疾病及其他之間的因果關(guān)系，為案件訴訟提供依據(jù)。
（一）損傷與疾病及其他的因果關(guān)系的判定原則
1. 損傷與疾病的因果關(guān)系是客觀現(xiàn)象間一種聯(lián)系：表現(xiàn)為由損傷引起，產(chǎn)生或造成疾病的一種現(xiàn)象，即損傷為原因，疾病為結(jié)果，這就是因果關(guān)系的客觀性。因此，判定損傷與疾病之間是否存在著因果關(guān)系，一定要深入到客觀事物中進(jìn)行調(diào)查研究，即了解案情，了解受害人損傷前的身體狀況等。
2. 損傷為原因，疾病為結(jié)果的區(qū)別是相對(duì)的，而不是絕對(duì)的：只從損傷與疾病之間的一聯(lián)串鏈條中抽出其局部加以研究才能明確表示因果關(guān)系，這叫做直接因果關(guān)系。
3. 損傷與疾病的表現(xiàn)在時(shí)間上有先后次序：損傷在前，疾病的出現(xiàn) 在后，因此，必須從疾病出現(xiàn)以前所發(fā)生損傷中去尋找原因。
4. 如果損傷是在多人多次的情況下形成，則就各人、各次個(gè)別地鑒別損傷的程度，而對(duì)疾病之發(fā)生分清哪個(gè)原因是主要的，哪個(gè)是次要的。從而確定某人、某次、某部位的損傷對(duì)引起疾病的主次問題。
（二）損傷與疾病的因果關(guān)系的類型：損傷與疾病之間沒有因果關(guān)系；損傷與疾病之間存在因果關(guān)系，此時(shí)又可分為直接的與間接的因果關(guān)系。而此時(shí)兩者均有必然性與偶然性之分。
1. 直接因果關(guān)系：這是指外力直接作用于人體的健康組織、器官，而加速破壞組織、器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的完整性，并出現(xiàn)功能障礙等臨床癥狀。例如，顱腦損傷后發(fā)生損傷性癲癇，即顱腦損傷為原因，損傷性癲癇為結(jié)果，此兩者之間有著直接因果關(guān)系。
2. 間接因果關(guān)系：這是指外力作用于人體原有的患病處，而在正常情況下，可不致于破壞組織、器官的連續(xù)性、完整性以及引起功能障礙，然而已有潛在性病變之基礎(chǔ)上，使其病變表面化或更加惡化。間接因果關(guān)系的基本表現(xiàn)形式：①誘因：由于損傷誘發(fā)潛在性病變加重。例如，頭部損傷后發(fā)生先天性或已有的動(dòng)脈瘤等血管性病變破裂，致使蛛網(wǎng)膜下腔出血，即頭部損傷是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的誘因。②輔因：損傷僅在疾病過程中起輔助作用。例如，右大腿被他人踢傷，傷后右大腿持續(xù)疼痛并伴有發(fā)熱，經(jīng)X線攝片示骨肉瘤，即下肢損傷是顯示骨肉瘤的輔因。③損傷又介入第三人行為，或介入被害人本身的行為，或介入自然因素造成進(jìn)一步損害。例如，某甲被某乙打傷，傷并不嚴(yán)重，然而在醫(yī)院診治過程中，由于醫(yī)生丙使用未消毒的器械擴(kuò)創(chuàng)，致使某甲創(chuàng)口感染，并發(fā)膿毒敗血癥。又例如，某甲把某乙打傷，其創(chuàng)口因細(xì)菌感染引起破傷風(fēng)。上述二例原發(fā)的損傷與膿毒敗血癥、破傷風(fēng)之間存在著間接因果關(guān)系。④被害人的損害結(jié)果影響到第三人而發(fā)生損害。例如，汽車將小孩撞死，小孩的母親由于精神上的嚴(yán)重刺激，舊病復(fù)發(fā)或并發(fā)精神異常。
二、 判定傷、病因果關(guān)系的方法
（一）仔細(xì)、認(rèn)真地收集并觀察被害人本身的情況，損傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、外力作用的大小、方向、性狀、損傷部位、嚴(yán)重程度，以判定發(fā)生損傷的原因。
（二）認(rèn)真觀察繼發(fā)疾病的時(shí)間、臨床癥狀以及各種醫(yī)學(xué)檢查等，用以正確診斷疾病的存在。
（三）應(yīng)用醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)，探索從受傷到發(fā)生疾病的時(shí)間間隔的規(guī)律性和病理現(xiàn)象的連續(xù)性；損傷與疾病之間的偶然性和必然性聯(lián)系�？傊�，根據(jù)案件具體情況具體分析，在必要時(shí)求助于�？漆t(yī)師的協(xié)作，以診斷損傷與疾病的直接因果關(guān)系。例如，顱內(nèi)晚期出血是否確系某種外力造成，此時(shí)應(yīng)依據(jù)①有確鑿的頭部損傷史；②必須明確出血之存在，通過腦CT掃描、病理乃至臨床檢查（如鉆顱術(shù)、腰椎穿刺術(shù)）等來診斷；③頭部損傷與腦出血之間必須有較短的間隔期，一般不超過6-8周，但遇到更長的間隔期時(shí)，則需要研究后遺癥等問題；④既往史中未發(fā)現(xiàn)有腦出血的原因（腦動(dòng)脈硬化、高血壓、心血管系統(tǒng)疾病等）。
（四）損傷與疾病確有直接因果關(guān)系時(shí)，應(yīng)依照《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)條款，評(píng)定損傷程度，以及參照因傷、病喪失勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)內(nèi)容，認(rèn)定由于損傷而致疾病，并評(píng)定喪失全部或者部分勞動(dòng)能力。
（五）損傷與疾病之間系間接因果關(guān)系時(shí)，一般不援引《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)條款。
（六）損傷與疾病之間不存在因果關(guān)系時(shí)，也不援引《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。
（七）案例介紹：
許某，男，48歲，2003年10月19日被人用水果刀捅傷腹部后在當(dāng)?shù)乜h院行腹腔探查術(shù)，被診斷為“腸系膜破裂，第十一軟骨斷裂”，入院治療，一個(gè)月后病情加重，遂被考慮為“十二指腸瘺”，建議轉(zhuǎn)院。同年11月15日轉(zhuǎn)入市級(jí)醫(yī)院行腹腔探查術(shù)，見腹腔內(nèi)粘連明顯，膿腔形成，被診斷為“腹部刀刺傷，十二指腸瘺”，在該院經(jīng)進(jìn)一步治療，同年12月14日出現(xiàn)精神萎靡，癥狀加重。家屬因經(jīng)濟(jì)困難而要求出院，6日后許某死亡。法醫(yī)病理尸檢報(bào)告：輕度腦水腫，重度肺水腫，右心室附壁血栓，冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)粥樣硬化，輕度脂肪心，肝臟、腎臟、胰腺自溶，脂肪肝，小腸破裂縫合后與周圍組織廣泛粘連合并膽汁性炎癥。分析說明：許某被人用銳器刺傷右腹部，造成十二指腸破裂及結(jié)腸系膜破裂。傷后第一次行剖腹探查術(shù)，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)十二指腸破裂，形成十二指腸瘺，因長時(shí)間十二指腸瘺并發(fā)電解質(zhì)紊亂，腹腔嚴(yán)重感染，重度營養(yǎng)不良，導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。第一次手術(shù)探查未能發(fā)現(xiàn)十二指腸破裂，及其以后對(duì)腸瘺的處理不當(dāng)，是造成許某死亡的重要因素。從此案例看出，外傷引起十二指腸瘺，外傷是直接原因；腹腔嚴(yán)重感染，重度營養(yǎng)不良，導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡是結(jié)果。
三、 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與鑒定中的若干問題
在傷害案件中，從損傷至疾病、殘廢、死亡等全過程中，判斷因果關(guān)系時(shí)，可以抽出某一個(gè)階段中止，此稱直接（或相當(dāng)）因果關(guān)系。故人體損傷賠償問題應(yīng)分階段、嚴(yán)格區(qū)別不同情況，按比例標(biāo)準(zhǔn)判定。其中涉及疑難疾病及其他的復(fù)雜關(guān)系時(shí)，在�？漆t(yī)師協(xié)助下判定傷、病關(guān)系是否屬直接因果關(guān)系；或間接因果關(guān)系；或不存在因果關(guān)系。法醫(yī)臨床檢驗(yàn)、鑒定時(shí)，可以建議：傷、病有直接因果關(guān)系，賠償比例為100%；兩者間不存在因果關(guān)系，則為0%；有間接因果關(guān)系，應(yīng)視損傷對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展所起影響的大小，賠償比例分別為75%、50%、25%等。
