[ 胡銀月 ]——(2005-3-14) / 已閱13537次
保險合同中的霸王條款
胡銀月*
一、 壽險中的霸王條款
1、隨心所欲調(diào)費率。如《xx重大疾病保險條款》第七條規(guī)定：“保險費率調(diào)整：本公司保留提高或降低保險費率之權利。保險費率的調(diào)整針對所有被保險人或同一投保年齡的所有被保險人。本公司進行保險費率調(diào)整后，投保人須按調(diào)整后的保險費率交納保險費�！� 而我國《合同法》第八條規(guī)定：“依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。當事人應該按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或解除合同。依法成立的合同受法律保護�！� 費率問題是保險合同的核心內(nèi)容之一，對其調(diào)整實際上是對合同內(nèi)容作出了實質(zhì)變更。對此，投保人不僅有知情權，而且根據(jù)《合同法》的規(guī)定，非經(jīng)當事人協(xié)商一致，任何一方無權擅自變更或解除合同，要修改費率必須征得對方的同意，保險公司不能獨享費率調(diào)整權。保險人無權做出上述規(guī)定，該規(guī)定應為無效。
2、理賠扣除互助款。上海丁先生的妻子參加了一保險公司的“個人住院醫(yī)療綜合保險”。同時，她也參加了“上海市總工會退休工人因病住院互助補貼”（每年交納50元，可享受住院補貼）。在丁妻因婦科病住院進行手術治療后，保險公司理賠時扣除了丁妻從工會得到的互助補貼，只對剩余部分的醫(yī)療費用給予報銷。應該明確，投保人與保險公司簽訂保險合同和參加工會互助是兩個不同的法律關系。投保人從互助補貼中受益，不能作為保險公司減免自己責任的理由。根據(jù)該條款，參加了社會醫(yī)療保險的被保險人，除需交納同樣的保險費外，卻只能報銷剩余部分的醫(yī)療費用。保險公司通過特約條款的設置減輕了保險責任，而并未就適用特約條款的一般受眾的保費采取相應調(diào)整，違反了保險合同的最大誠信原則。
3、審批住院時間限定住院津貼。消費者王先生向一保險公司投保《住院xx保險》，依據(jù)本保險，王先生如因病或遇意外傷害住院治療，保險公司將給付王先生“每日住院津貼”50元，每保險年度最多給付180天。此后，王先生突發(fā)腦部出血住院治療。但保險公司僅同意對王先生申請的每次住院天數(shù)“延長10天”，并被告知此后每10天憑醫(yī)院診斷證明辦理一次“繼續(xù)申請”，但由于醫(yī)院不愿意每10天開具一次診斷證明，致使王先生申請賠付時，有30天時間無法申請賠付。被保險人因病住院，住院天數(shù)應由醫(yī)生診斷后決定，保險公司只能對此進行核實，核實后屬于保險責任的必須依法賠付。但在《住院xx保險條款》中，這種核實義務卻被保險公司擅自改變?yōu)樽约旱囊环N權利，即：只有保險人同意，才對被保險人超過15天的住院天數(shù)部分給付住院醫(yī)療津貼，保險公司由此獲得了對承擔保險責任住院期限的單方?jīng)Q定權。在該《住院xx保險條款》及消費者簽署的有關文件中，并無每10天要憑醫(yī)院診斷證明辦理一次“繼續(xù)申請”，否則不予理賠的規(guī)定。保險公司在合同之外擅自增加口頭規(guī)定，對消費者應不具約束力。
4、理賠須知事后給。山西省芮城縣馮某于2002年6月向保險公司投保了一款全家福保險。保險公司理賠時才出示《保戶理賠須知》，并左扣右減最終只給報銷60％的醫(yī)療費。江西萬載縣一消費者投保定期保險，包括附加住院醫(yī)療保險，他因病住院后，保險公司理賠時以公司有內(nèi)部政策性文件為由，拒絕支付大部分醫(yī)療費。我們知道，保險合同的構成不僅是保險合同條款本身，還包括與保險合同密切相關的其它文件，如《保戶理賠須知》、保險公司理賠規(guī)定等，在簽訂保險合同前，保險人必須提供并作明確說明。如事前未出示或未進行明確說明，根據(jù)《保險法》的規(guī)定，有關保險人責任免除的條款不產(chǎn)生法律約束力。保險公司及其工作人員隱瞞與保險合同有關的重要情況，不告知投保人《保戶理賠須知》等相關規(guī)定致使其經(jīng)濟受損的，應負相應的法律責任。
二、車險中的霸王條款
1、單方規(guī)定先向第三方索賠。有些合同條款規(guī)定：保險車輛發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的損失應當由第三方負責賠償?shù)�，被保險人應當向第三方索賠，如果第三方不予賠付，被保險人應當提起訴訟或者仲裁。在這種情況下，選擇向保險公司還是第三方進行索賠是被保險人的權利，上述條款限制了被保險人直接從保險人獲得保險賠償?shù)臋嗬�，同時強制被保險人提起訴訟，違反了民事訴訟法的訴訟自愿原則。根據(jù)合同法第四十條的規(guī)定，提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。
2、任意設置免賠率。保險車輛由第三方造成損壞應當由第三方負責賠償?shù)�，但確實無法找到第三方的，保險人予以賠償，但在符合賠償規(guī)定的金額范圍內(nèi)實行絕對免賠率５０％。法律規(guī)定，保險人理賠后依法取得代位求償權，如果由于被保險人的過錯致使保險人不能行使代位求償權的，保險人可以相應扣減保險賠償金。除此之外，保險人能否實際從第三方得到賠償，是其自身應當承擔的經(jīng)營風險。上述條款將該風險轉(zhuǎn)嫁，免除了自身責任、排除了對方主要權利，應屬無效。
3、殘車作價歸被保險人。有合同條款規(guī)定，保險車輛因保險事故受損，應當盡量修復。不能修復的折價賠償，殘余部分協(xié)商作價歸被保險人，并在賠款中扣除。而根據(jù)保險法規(guī)定，如果是足額保險，保險公司賠付后，受損車輛歸保險公司。若是不足額保險，則保險人和被保險人各擁有對受損保險標的的部分權利，此時受損車輛如何處理由雙方協(xié)商決定。上述條款實質(zhì)上是強制規(guī)定將殘車賣給被保險人。
4、單方規(guī)定管轄法院。投保人和被保險人對本保險合同內(nèi)容或理賠與保險人有爭議不能協(xié)商解決時，可以提交被告所在地仲裁機構仲裁或依法向被告所在地人民法院提起訴訟。合同當事人可以在被告住所地、運輸工具登記注冊地、運輸目的地、保險事故發(fā)生地的人民法院中協(xié)商確定管轄法院，該格式條款限制了被保險人的選擇權。
5、降低施救等費用的最高限額。經(jīng)保險人同意的，由被保險人支付第三者的搶救費、施救費、仲裁及訴訟費、律師費賠償?shù)目倲?shù)額在保險單載明的責任限額以外另行計算，最高不超過責任限額的３０％。根據(jù)保險法第四十二條，上述條款中涉及的最高限額為保險金額而非該數(shù)額的３０％。另外，支付上述費用乃是保險公司的法定義務，不存在其是否同意的問題。
6、任意設置拒賠和合同解除條款。保險車輛發(fā)生保險事故后……在４８小時內(nèi)通知保險人；被保險人應當在交通事故處理結案之日起１０天內(nèi)向保險人提交能證明事故原因、性質(zhì)、責任劃分和損失確定等各種必要單證。投保人、被保險人不履行上述義務的，保險人有權部分賠償或全部不予賠償或解除保險合同且不退還未到期保險費。根據(jù)保險法第二十七條，人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，對保險人請求賠償或者給付保險金的權利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。只要被保險人或受益人在上述法定期間提供相關資料，保險人就必須予以賠付。只有因為被保險人怠于通知、報損而導致?lián)p失不能確定或擴大時，保險人可以就不能確定或擴大部分損失不予賠償。該格式條款自設條件加重了被保險人責任、排除其主要權利，當屬無效。
