[ 李洪奇 ]——(2006-1-5) / 已閱36927次
（1），醫(yī)療事故增多，保險(xiǎn)公司的賠付加大，同時(shí)由于國(guó)家整體經(jīng)濟(jì)不景氣，保險(xiǎn)公司的投資收益減少，無(wú)法沖抵醫(yī)療保險(xiǎn)的資金缺口，只能被迫提高保險(xiǎn)費(fèi)收攏資金。
（2），醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的升降，主要根據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的好壞而定，而不是依據(jù)醫(yī)師的事故記錄區(qū)別對(duì)待，保險(xiǎn)費(fèi)率的不確定性加大。
（3），醫(yī)療事故案件的發(fā)生、訴訟、判決和賠償支付往往不能與保險(xiǎn)期間同步，保險(xiǎn)公司確定保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)缺乏精確參照數(shù)據(jù)，比較困難。
（4），醫(yī)療保險(xiǎn)屬于典型商業(yè)行為，保險(xiǎn)費(fèi)率的確定因醫(yī)療專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)而不同。某些州的醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模較小，缺乏大量的投保人分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)率自然很高。
3，產(chǎn)生危機(jī)的法律原因
（1），美國(guó)法律規(guī)定和司法環(huán)境有益于患者提起醫(yī)療事故法律訴訟，而沒(méi)有醫(yī)療背景的陪審團(tuán)更容易支持患者巨額訴訟請(qǐng)求。
（2），醫(yī)療律師通�？梢缘玫交颊邉僭V賠償額的30％到50％作為風(fēng)險(xiǎn)代理費(fèi)，因此更愿意幫助患者提起醫(yī)療訴訟。
（3），美國(guó)的訴訟程序需要花費(fèi)大量人力、物力用于認(rèn)定“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”，約占訴訟費(fèi)用的60％，導(dǎo)致訴訟效率不高，很多醫(yī)療事故不能及時(shí)解決。
（4），醫(yī)療訴訟充滿變數(shù)、不可預(yù)測(cè)，同樣性質(zhì)的案件在不同法院和陪審團(tuán)面前，判決可能大相徑庭。輕傷多判或重傷少判的情況屢見(jiàn)不鮮。
（5），美國(guó)法律對(duì)醫(yī)療訴訟的限制很少，患者非常容易起訴他們的醫(yī)師，但統(tǒng)計(jì)表明僅有3％到30％的患者的訴訟是有事實(shí)和法律根據(jù)的。
二，醫(yī)療事故法律制度改革
醫(yī)療事故在美國(guó)是一個(gè)涉及多個(gè)社會(huì)層面的復(fù)雜問(wèn)題，需要有一套廣泛系統(tǒng)的解決方案，不但要改革侵權(quán)法律，還要改革醫(yī)療體制和保險(xiǎn)制度。
（一），第一次危機(jī)后的改革措施
早在70年代第一次危機(jī)時(shí)，為了解決危機(jī)帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題，彌補(bǔ)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的缺位或不足，美國(guó)各州相繼出臺(tái)了多項(xiàng)綜合改革措施，特別是侵權(quán)法律的改革，但最終都不成功。
1，聯(lián)合保險(xiǎn)制度
這項(xiàng)改革措施要求某個(gè)特定州所有購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的單位共同出資設(shè)立備用基金，幫助從事高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)的醫(yī)師們獲得保險(xiǎn)。
2，患者賠償基金
這項(xiàng)改革措施旨在幫助沒(méi)有獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)師們，所有醫(yī)師共同出資設(shè)立備用基金，用于分擔(dān)某醫(yī)師根據(jù)法院判決賠付患者的醫(yī)療損害賠償。
3，控制訴訟頻度
這項(xiàng)改革措施是為了遏制醫(yī)療事故案件的數(shù)量：
（1），70年代，許多州取消了訴訟時(shí)效的“發(fā)現(xiàn)規(guī)則”，從訴訟時(shí)效上控制患者的訴訟。
（2），一些州為律師代理費(fèi)設(shè)限，減少律師參與訴訟的物質(zhì)動(dòng)力。
（3），一些州成立訴前審查委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行實(shí)體審查，防止患者濫用訴權(quán)。
（4），一些州開始把醫(yī)療事故案件交由醫(yī)療仲裁處理。
4，控制訴訟賠償
這項(xiàng)改革措施是為了限制賠償數(shù)額：
（1），各州對(duì)醫(yī)療訴訟賠償最高數(shù)額做出限制性規(guī)定，即限額賠償。
（2），取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師或其他共同被告承擔(dān)連帶責(zé)任的法律規(guī)定，各負(fù)其責(zé)。
（3），一些州取消了患者可以獲得多重賠償?shù)囊?guī)則，判決前患者需要向陪審團(tuán)明示其已經(jīng)得到的其他賠償。判決嚴(yán)格遵循實(shí)際損失賠償原則。
（4），為減輕保險(xiǎn)公司的支付壓力，一些州允許保險(xiǎn)公司分期支付，不再?gòu)?qiáng)性要求一次性付款。
5，增加勝訴難度
這項(xiàng)改革措施目的是增加患者的勝訴難度：
（1），一些州修改了知情同意法律，允許陪審團(tuán)決定患者需要多少信息。
（2），許多州修改了醫(yī)療注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)要求，減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力。
（3），一些州修改了舉證責(zé)任原則，要求患方必須舉證證明醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，而不僅僅證明醫(yī)療行為和損害結(jié)果存在。
實(shí)踐證明，上述改革不能有效解決當(dāng)前危機(jī)和防止未來(lái)危機(jī)，許多采取侵權(quán)法律改革的州在80年代再度發(fā)生了危機(jī)，而且目前又在經(jīng)歷第三次危機(jī)，這主要是由于：
1，各州修改侵權(quán)法律有違法憲法之嫌疑，受到法院的強(qiáng)力挑戰(zhàn)，其效果大打折扣。
2，修改侵權(quán)法不能降低醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率，也不能干預(yù)保險(xiǎn)公司的商業(yè)規(guī)則，保險(xiǎn)公司追求的永遠(yuǎn)是“利益第一”。
3，醫(yī)療事故危機(jī)涉及醫(yī)療行業(yè)和保險(xiǎn)行業(yè)的場(chǎng)結(jié)構(gòu)問(wèn)題，侵權(quán)法律改革無(wú)法觸及這些方面的問(wèn)題。
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