[ 萬(wàn)欣 ]——(2009-3-26) / 已閱10546次
關(guān)于患者欠費(fèi)所引發(fā)系列爭(zhēng)議的思考
萬(wàn)欣
河南農(nóng)婦張桂梅在北醫(yī)三院住了47天，拖欠救治費(fèi)用53萬(wàn)余元，最終不治。因此引起了幾個(gè)波折：首先是傳出了醫(yī)院工作人員建議郭玉良捐獻(xiàn)亡妻遺體、醫(yī)院免除其拖欠的醫(yī)藥費(fèi)，此事經(jīng)媒體曝光后又演變成郭玉良給醫(yī)院承諾每年還5000元，106年還清，后又因有無(wú)擔(dān)保人發(fā)生了些爭(zhēng)議。這類糾紛本不少見(jiàn)，但是經(jīng)媒體報(bào)道后，引起軒然大波，然后不斷有人撰文指斥北醫(yī)三院敗德又違法（《醫(yī)院扣留遺體敗德又違法》來(lái)源:www.infzm.com原文鏈接:http://www.infzm.com/review/plgz/200801/t20080130_35908.shtml），還有人指責(zé)醫(yī)院是當(dāng)代黃世仁（http://roomx.bokee.com/6613788.html）。那么這些指責(zé)是否正確，從這個(gè)糾紛中有哪些法律問(wèn)題值得我們關(guān)注？
一、 妻債夫還”都不是法律義務(wù)嗎？
楊支柱先生在《醫(yī)院扣留遺體敗德又違法》一文中認(rèn)為 “妻債夫還并不是法律義務(wù)，也不是道德義務(wù)：不還無(wú)可非議，還則令人尊敬。”，這個(gè)觀點(diǎn)筆者認(rèn)為是值得商榷的。
在醫(yī)療服務(wù)合同當(dāng)中，當(dāng)事人并非僅僅是醫(yī)院和患者，在不少情況下，還有依法應(yīng)為醫(yī)療服務(wù)支付費(fèi)用的第三方，它們也是醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人。例如，根據(jù)《道路交通安全法》第七十五條的規(guī)定，在對(duì)交通事故受傷人員提供救治的醫(yī)療服務(wù)合同中，負(fù)有支付或者墊付醫(yī)療費(fèi)用法律義務(wù)的保險(xiǎn)公司、道路交通事故社會(huì)救助基金管理機(jī)構(gòu)都有可能成為醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人。
而對(duì)于患者的家屬來(lái)講，如果依法負(fù)有扶養(yǎng)、贍養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)的話，那么患者的家屬無(wú)疑也是醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人。《婚姻法》第二十條規(guī)定：夫妻有互相扶養(yǎng)的義務(wù)。第二十一條規(guī)定：父母對(duì)子女有撫養(yǎng)教育的義務(wù)；子女對(duì)父母有贍養(yǎng)扶助的義務(wù)。第二十八、二十九條規(guī)定了在特殊情況下，祖父母、外祖父母與孫子女、外孫子女之間有撫養(yǎng)與贍養(yǎng)義務(wù)，兄、姐與弟、妹之間互有扶養(yǎng)義務(wù)�！皳狃B(yǎng)”、“贍養(yǎng)”、“扶養(yǎng)”自然應(yīng)當(dāng)包括對(duì)生老病死、教育、生活等承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。這些內(nèi)容實(shí)際上也是中國(guó)人傳承千百年的優(yōu)良傳統(tǒng)，既然上升到法律規(guī)定，那么這些費(fèi)用的承擔(dān)就不僅僅是道德義務(wù)，同時(shí)也是一種法律義務(wù)。因此當(dāng)患者因病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)或者需要醫(yī)療費(fèi)時(shí)，其負(fù)有法律義務(wù)的家屬就當(dāng)承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。并且履行撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、扶養(yǎng)的法律義務(wù)并不以是否發(fā)生繼承為前提要件。因此在這些醫(yī)療服務(wù)合同當(dāng)中，負(fù)有法律義務(wù)的家屬均可成為醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人，楊先生認(rèn)為患者家屬在醫(yī)療合同當(dāng)中僅為代理人或者見(jiàn)證人，并且將此義務(wù)與繼承聯(lián)系起來(lái)的觀點(diǎn)顯然是值得商榷的。
具體到夫妻關(guān)系更是如此。除了上述夫妻因扶養(yǎng)的法律義務(wù)而應(yīng)共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用外，2003年12月26日，最高人民法院下發(fā)《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)婚姻法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》，在該司法解釋第二十四條第一款規(guī)定：“債權(quán)人就婚姻關(guān)系存續(xù)期間夫妻一方以個(gè)人名義所負(fù)債務(wù)主張權(quán)利的，應(yīng)當(dāng)按夫妻共同債務(wù)處理�！� 第二款規(guī)定“但夫妻一方能夠證明債權(quán)人與債務(wù)人明確約定為個(gè)人債務(wù)，或者能夠證明屬于婚姻法第十九條第三款規(guī)定情形的除外�！睋�(jù)此，屬于婚姻關(guān)系存續(xù)期間以一方名義所負(fù)的債務(wù)，原則上應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為夫妻共同債務(wù)，但第二款規(guī)定的特殊情形除外。因此，除法定情形外，夫妻一方或雙方因共同生活、經(jīng)營(yíng)所負(fù)債務(wù)（顯然包括拖欠醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)，也包括因病向其他人進(jìn)行的借貸）均屬于夫妻共同債務(wù)，應(yīng)由雙方共同負(fù)擔(dān)。當(dāng)夫妻一方離世后，債權(quán)人完全可以要求未亡人償還債務(wù)。作為產(chǎn)婦張某拖欠的醫(yī)療費(fèi)，顯然屬于婚姻存續(xù)期間、因共同生活而發(fā)生的夫妻共同債務(wù)，而非張某個(gè)人之債，其夫郭某依法對(duì)此債務(wù)承擔(dān)責(zé)任。又怎會(huì)如楊先生所言“不還無(wú)可非議”？故，北醫(yī)三院向郭某主張債權(quán)才是無(wú)可非議的。
如果按照楊先生的主張：既然“不還無(wú)可非議”，可能會(huì)有一大部分患者死亡之后，家屬將拒絕向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付任何拖欠的醫(yī)療費(fèi)用，將嚴(yán)重影響正常診療秩序，后果不堪設(shè)想！
二、 這是侮辱尸體嗎？
楊先生進(jìn)一步認(rèn)為醫(yī)院扣留遺體的行為涉嫌侮辱尸體，筆者認(rèn)為即便醫(yī)院曾扣留過(guò)尸體，扣留的行為也不存在涉嫌侮辱尸體的問(wèn)題。（北醫(yī)三院是否存在扣留尸體的行為尚不明確，為行文方便，本文主要探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣留尸體行為）
所謂“涉嫌”，是指有跟某件事情發(fā)生牽連的嫌疑，多與刑事犯罪相牽連。我們百度一下“涉嫌”，搜索出的新聞中“涉嫌”之后所跟的詞匯，基本上與刑事犯罪相連，如重婚、故意殺人、走私、受賄、藏毒等。所以當(dāng)我們看到楊先生的“涉嫌侮辱尸體”的表述之后，首先需要分析的是：醫(yī)院扣留尸體的行為構(gòu)成侮辱尸體罪嗎？
《刑法》第三百零二條規(guī)定了侮辱尸體罪，本罪客體為社會(huì)風(fēng)尚和公共秩序�？陀^表現(xiàn)為行為人實(shí)施了侮辱尸體的行為。所謂“侮辱”，主要是指出于侮辱、玷污的故意，對(duì)死者遺體進(jìn)行猥褻、毀損、奸尸、玷污等破壞的行為，或者采用悖逆?zhèn)鹘y(tǒng)葬俗或宗教葬習(xí)的方法來(lái)掩埋、處理尸體等。本罪主體為一般主體，凡年滿l6周歲且具備刑事責(zé)任能力的自然人均能構(gòu)成本罪。本罪的主觀方面表現(xiàn)為故意，過(guò)失盜竊、侮辱尸體者，不構(gòu)成犯罪。判斷是否侮辱尸體，主要是看主觀上是否有侮辱尸體的故意，主觀上沒(méi)有侮辱尸體的故意，不能認(rèn)為侮辱尸體。從侮辱尸體罪的犯罪構(gòu)成看，醫(yī)院即便存在扣留尸體的行為，由于主體不適格－該罪并非單位犯罪、不符合主觀要件－沒(méi)有證據(jù)證明醫(yī)院工作人員扣留尸體的行為有侮辱尸體的故意、客觀上也不存在對(duì)尸體的侮辱行為，顯然不能認(rèn)為醫(yī)院涉嫌侮辱尸體罪。
再?gòu)拿穹ń嵌确治�，楊先生認(rèn)為將尸體當(dāng)成財(cái)產(chǎn)是涉嫌侮辱尸體的表現(xiàn)，筆者認(rèn)為這也是值得商榷的。首先醫(yī)院是否確實(shí)將尸體作為財(cái)產(chǎn)來(lái)對(duì)待，尚無(wú)法確認(rèn)。其次，關(guān)于尸體的法律屬性，在理論界尚存在很多爭(zhēng)議，主要集中在尸體是否是物，家屬對(duì)尸體享有何種權(quán)利？主要有非物說(shuō)、可繼承物說(shuō)、非所有權(quán)客體說(shuō)、準(zhǔn)財(cái)產(chǎn)權(quán)說(shuō)、延伸保護(hù)的人格利益說(shuō)等學(xué)說(shuō)。我國(guó)民法學(xué)者楊立新、曹艷春在《論尸體的法律屬性及其處置規(guī)則》（<<法學(xué)家 >>2005年04期）就提出，“尸體是具有特殊的可利用性與有價(jià)值性的物，”并進(jìn)一步指出：“尸體的可利用性和有價(jià)值性的特殊性體現(xiàn)兩個(gè)方面。第一，是尸體的醫(yī)學(xué)利用價(jià)值，尸體可以制作標(biāo)本，可以進(jìn)行生理解剖實(shí)驗(yàn)等，為醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展作出貢獻(xiàn)，造福于人民。第二，是隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展，使剛剛死去的人的尸體上的器官或者組織可以移植給他人，救助病患，重新使器官或者組織在新的人體上發(fā)揮功能，使病患重獲新生。”“這樣，尸體的有用性更為突出，更表現(xiàn)了尸體的物的屬性，體現(xiàn)了它作為物的特殊價(jià)值�！�
對(duì)于尸體法律屬性尚存在爭(zhēng)議、法律尚無(wú)明確規(guī)定的情況下，因此即便醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在扣留尸體的行為，也僅僅屬于侵權(quán)行為，侵犯了死者近親屬對(duì)尸體的所有權(quán)或者處分權(quán)。扣留本身僅僅是將尸體作為了一種具有一定價(jià)值的物，這種做法并不違背理論界部分關(guān)于尸體屬于特定物的法律屬性的觀點(diǎn)，因此不能將此扣留行為視為侮辱尸體的行為。死者親屬完全可以通過(guò)民事訴訟要求返還尸體，而不應(yīng)主張侮辱尸體的損害賠償。當(dāng)然筆者建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生患方拖欠醫(yī)療費(fèi)的情況下，不要將患者遺體進(jìn)行扣留，以免發(fā)生不必要的爭(zhēng)議。
三、 關(guān)于巨額醫(yī)療費(fèi)的探討
在不少媒體指責(zé)醫(yī)院的時(shí)候，我們是否冷靜的思考過(guò)張桂梅的巨額醫(yī)療費(fèi)在現(xiàn)有體制下是否有解決的途徑呢？不同的解決途徑揭示了什么問(wèn)題？如何最大程度地避免因病致貧、因病返貧的出現(xiàn)？
（一） 張桂梅在不同身份下能獲得的不同醫(yī)療保障。
1、 如果張桂梅是進(jìn)京務(wù)工的外地農(nóng)民工，其醫(yī)療費(fèi)可以通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)解決一部分。
2004年9月1日開始實(shí)施的《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》明確規(guī)定，北京市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，都應(yīng)為與之形成勞動(dòng)關(guān)系的外地農(nóng)民工辦理參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，并由用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，外地農(nóng)民工個(gè)人不繳費(fèi)。按照這個(gè)規(guī)定，張桂梅如果是外地進(jìn)京務(wù)工人員，其家屬就可以通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助資金支付一部分醫(yī)療費(fèi)。我們假設(shè)張桂梅醫(yī)療費(fèi)57萬(wàn)元均系社保范圍，那么可以報(bào)銷的數(shù)額為：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一個(gè)年度累計(jì)支付的最高數(shù)額為5萬(wàn)元。也就是說(shuō)，在張桂梅醫(yī)療費(fèi)里，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最多可以支付張桂梅的醫(yī)療費(fèi)為5萬(wàn)元。在一個(gè)年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的，可由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金繼續(xù)支付，但大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額為１０萬(wàn)元。也即大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金最多可以支付張桂梅醫(yī)療費(fèi)10萬(wàn)元。
我們可以看出，如果張桂梅系進(jìn)京務(wù)工人員，其57萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)中，可以通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付數(shù)額為150000元，其自有資金僅為4萬(wàn)元，缺口在38萬(wàn)元。仍然是難以承受的。
2、 如果張桂梅并非進(jìn)京務(wù)工，其本可以通過(guò)農(nóng)村合作醫(yī)療解決部分醫(yī)療費(fèi)。按照河南省新型農(nóng)村 合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，在2008年2月1日前，張桂梅的醫(yī)療費(fèi)可以由合作醫(yī)療基金補(bǔ)償1萬(wàn)元（2008年2月1日以后補(bǔ)償上限調(diào)整為3萬(wàn)元）。這個(gè)補(bǔ)償對(duì)于張桂梅家庭來(lái)講只能是聊勝于無(wú)了。
3、 如果張桂梅是城市戶口，其能享受到什么水平的醫(yī)療保障？
如果張桂梅是城市戶口，不論是否北京戶口，均可參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（2005修改）的標(biāo)準(zhǔn)，張桂梅醫(yī)療費(fèi)可以得到多少補(bǔ)償呢？
2007年在職職工北京市醫(yī)療保險(xiǎn)起付線為2000元，封頂線為7萬(wàn)元。也即統(tǒng)籌基金最多支付張桂梅醫(yī)療費(fèi)7萬(wàn)元。
超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用，可由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金繼續(xù)支付，但大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬(wàn)元。也即大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金最多支付張桂梅醫(yī)療費(fèi)7萬(wàn)元。
綜合以上，張桂梅如果是城市戶口，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以支付醫(yī)療費(fèi)總額為17萬(wàn)元，加上其自由資金4萬(wàn)元，缺口仍在36萬(wàn)元。
二、討論
也就是說(shuō)不論張桂梅是城市戶口還是農(nóng)村戶口，巨額醫(yī)療費(fèi)對(duì)于其家庭來(lái)講都是生命中不能承受之重。但是通過(guò)分析我們可以發(fā)現(xiàn)幾點(diǎn)：
1、 對(duì)于農(nóng)民來(lái)說(shuō)，在面臨在家務(wù)農(nóng)和進(jìn)城打工的選擇時(shí)，醫(yī)療保障水平的高低可能將成為一個(gè)不得不考慮的一個(gè)重要因素。畢竟保障水平差距在數(shù)倍，以張桂梅為例，在家務(wù)農(nóng)保障水平上限為3萬(wàn)元，而進(jìn)城務(wù)工則保障水平可達(dá)到15萬(wàn)元，相差5倍之多！不排除以后體弱多病的農(nóng)民選擇進(jìn)城務(wù)工作為提高醫(yī)療保障水平的方法。
2、 城市工和農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平的差距已經(jīng)非常小了。以北京為例，城市工的保障水平在17萬(wàn)元，農(nóng)民工的保障水平在15萬(wàn)元。應(yīng)當(dāng)說(shuō)隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，這個(gè)差距將逐漸消除。
3、 作為以低水平、廣覆蓋為原則的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)講，其也不可能擔(dān)負(fù)起所有巨額醫(yī)療費(fèi)的職能。所以我們?cè)谔接憦埞鹈肪揞~醫(yī)療費(fèi)的時(shí)候，不能寄希望于通過(guò)政府提供的某種社會(huì)普遍性醫(yī)療保障來(lái)解決所有的醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題。
三、解決之道
筆者認(rèn)為解決這種可能需要通過(guò)多方面努力，例如：
1、 提高自身保險(xiǎn)意識(shí)，必須參加社會(huì)基本保險(xiǎn)，然后再通過(guò)自身投保商業(yè)保險(xiǎn)，提高自身抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的能力；
2、 通過(guò)一定程度上的制度設(shè)計(jì)，例如對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系做一些靈活的設(shè)計(jì)，例如對(duì)張桂梅這樣純粹為挽救生命而支出的大額醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷，給與一定的靈活處理。當(dāng)然無(wú)需也不可能全部解決，但是能夠減輕一部分病患家庭壓力也是好的，也能夠體現(xiàn)出冰冷制度下的一絲溫暖。
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