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  • 從同一事故的不同訴訟結(jié)果淺談理賠資料管理的重要性

    [ 夏曉東 ]——(2009-4-6) / 已閱10469次

    從同一事故的不同訴訟結(jié)果淺談理賠資料管理的重要性

    夏曉東


      理賠資料管理是保險(xiǎn)公司理賠工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容,該項(xiàng)工作看似很簡(jiǎn)單,其實(shí)不然,尤其是涉及訴訟的案件,一個(gè)工作中的細(xì)節(jié),一份重要證據(jù),就可能就會(huì)導(dǎo)致案件訴訟結(jié)果大不相同。

      李某系某省會(huì)一家電子集團(tuán)公司的總經(jīng)理,59周歲。2003年1月15日李某為自己在A保險(xiǎn)公司投保意外傷害保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額1萬元,保險(xiǎn)期限一年。2003年9月25日,李某到日本洽談生意,臨行前為自己在B保險(xiǎn)公司投保出國人員人身意外傷害保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額15萬元,保險(xiǎn)期限30天。二份保險(xiǎn)合同中均有“被保險(xiǎn)人因意外傷害為直接原因?qū)е律砉,保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金”的約定。

      2003年9月30日李某之子分別向兩家保險(xiǎn)公司報(bào)案,稱李某于9月27在日本福島縣某旅館入浴時(shí)摔倒,經(jīng)搶救無救死亡。死亡原因懷疑為心臟缺血。10月23日,李某之妻韓某、李某之子共同向兩家保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng),要求賠付李某死亡保險(xiǎn)金。經(jīng)審核案件索賠資料,A保險(xiǎn)公司出具了《拒賠通知書》,B保險(xiǎn)公司出具了《不予受理通知書》。韓某和李某之子對(duì)兩家保險(xiǎn)公司的理賠決定均表示不能接受。2004年11月韓某向C法院先行起訴A保險(xiǎn)公司,稱李某系意外死亡,要求A保險(xiǎn)公司按合同約定給付保險(xiǎn)金。根據(jù)訴訟雙方當(dāng)事人提供的證據(jù),法院認(rèn)定A保險(xiǎn)公司拒賠理由不充分,判決A保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同義務(wù),給付1萬元保險(xiǎn)金。因A保險(xiǎn)公司未上訴,判決生效。韓某和李某之子勝訴后,立即起訴B保險(xiǎn)公司,要求給付15萬元保險(xiǎn)金。因A、B保險(xiǎn)公司位于同一社區(qū),仍為C法院審理。庭審中,B保險(xiǎn)公司據(jù)理力爭(zhēng),并提供了大量李某家人索賠時(shí)提供的相關(guān)資料復(fù)印件,來證明案件處理結(jié)果的正確性。最終法院采信了部分證據(jù),駁回了韓某和李某之子的訴訟請(qǐng)求。韓某和李某之子不服,上訴至中級(jí)人民法院,經(jīng)中級(jí)人民法院開庭審理,認(rèn)定一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚,適用法律正確,維持了一審判決。

      同一起事故,同一個(gè)被保險(xiǎn)人,同樣是意外傷害保險(xiǎn),同一個(gè)法院審理,為何訴訟結(jié)果會(huì)截然不同?這里面的奧妙之處就在于A、B兩家保險(xiǎn)公司在理賠資料的收取、審核、退回等方面存在不同之處,并最終導(dǎo)致了訴訟結(jié)果的大不同。

      下面我們從A、B兩家保險(xiǎn)公司在理賠中對(duì)索賠資料的管理來說明這項(xiàng)工作的重要性。

      A保險(xiǎn)公司在理賠案件受理階段客戶提供的資料有如下幾項(xiàng):1、保險(xiǎn)單正本,證明保險(xiǎn)合同關(guān)系存在、2、法定繼承人身份及與被保險(xiǎn)人關(guān)系的證明、3、李某的戶口注銷證明,證明李某因死亡戶口已注銷、4、日本福島縣某旅館證明,翻譯成中文內(nèi)容為“2009年9月27日早晨7時(shí)左右,住在本旅館504室的李某先生在旅館的浴池入浴后,在更衣室突然摔倒。本旅館的服務(wù)員發(fā)現(xiàn)后,立該叫來急救車,在現(xiàn)場(chǎng)救治后,送往辰星會(huì)升記念醫(yī)院進(jìn)行搶救!5、與李某同行的兩名員工的證明,證明李某系摔倒后死亡。6、日本某機(jī)構(gòu)出具的《死體火葬許可證》,證明李某尸體已火化。7、日本辰星會(huì)升記念醫(yī)院出具的《李某先生到達(dá)醫(yī)院后的的治療經(jīng)過》,翻譯成中文的內(nèi)容為“乘救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院,到達(dá)時(shí)的狀態(tài):心跳停止、呼吸停止、瞳孔擴(kuò)大,繼續(xù)進(jìn)行在救護(hù)車上實(shí)施的包括人工呼吸及心臟起搏在內(nèi)的急救措施。心電圖上收縮停止、靜脈注射腎上腺素1mg,又靜脈注射了阿托品1mg,反復(fù)3次使用了腎上腺素共6A。以上治療未能實(shí)現(xiàn)心臟跳動(dòng)、自發(fā)呼吸。頭部CT未發(fā)現(xiàn)出血及異常。確認(rèn)死亡。8、《中華人民共和國人死亡領(lǐng)事通報(bào)》,記載了關(guān)于李某身份、死亡時(shí)間、地點(diǎn)的確認(rèn)、尸體狀況描述等4項(xiàng)主要內(nèi)容,翻譯為中文的主要內(nèi)容有“在上述死亡時(shí)間、地點(diǎn),死者入浴后,在更衣室刮胡須時(shí),摔倒,由救護(hù)車送往上述醫(yī)院,醫(yī)師實(shí)施蘇醒搶救。當(dāng)日上午8時(shí)40分確認(rèn)死亡后。在該醫(yī)院實(shí)施了驗(yàn)尸,尸體上無任何外傷。另外,實(shí)施蘇醒搶救時(shí)進(jìn)行的CT檢查,未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)異常!9、死亡醫(yī)學(xué)證明(死體檢案證明),該證明中死亡直接原因一欄注明“急性心不全”,經(jīng)翻譯,“急性心不全”系我國所稱的急性心功能不全。

      A保險(xiǎn)公司收到上述索賠資料經(jīng)審核無誤后簽收,根據(jù)資料證明的事實(shí),出具了《拒賠通知書》,并將全部資料退回客戶。但在退回索賠資料時(shí)未進(jìn)行復(fù)印存檔,也未讓客戶簽名確認(rèn)。訴訟過程中,韓某和李某之子向法院出具了上述證明資料中的1-8項(xiàng)證明資料,以證明李某是意外死亡。A保險(xiǎn)公司由于手中沒有相關(guān)資料,在庭審過程中,只能以原告提供的索賠材料為拒賠依據(jù),由于缺少第9項(xiàng)關(guān)鍵性證據(jù)——死亡醫(yī)學(xué)證明(死體檢案證明),加之事故發(fā)生在國外,證據(jù)保全存在一定困難,導(dǎo)致A保險(xiǎn)公司在訴訟中處處被動(dòng),最終招致敗訴。

      B保險(xiǎn)公司在收取索賠資料方面與A保險(xiǎn)公司完全相同,考慮到保險(xiǎn)事故發(fā)生在國外,且保險(xiǎn)金額巨大,首先將相關(guān)日文資料找專業(yè)翻譯公司翻譯為中文,確定文件的證明內(nèi)容。根據(jù)索賠資料,B保險(xiǎn)公司認(rèn)為索賠資料中關(guān)于導(dǎo)致李某死亡的直接原因不明確,資料不能證明李某系“意外傷害”所致死亡,如果直接出具《拒賠通知書》,公司將承擔(dān)李某死亡原因的證明義務(wù),故出具了《不予受理通知書》。退回索賠資料時(shí),B保險(xiǎn)公司將所有索賠資料均進(jìn)行了復(fù)印,并要求韓某和李某之子在退回資料明細(xì)上簽名確認(rèn)。訴訟中,B保險(xiǎn)公司不僅出具了所有留存的索賠資料,還提供了李某之子報(bào)案時(shí)的錄音資料,證明李某身體無外傷、無腦出血,死亡原因有可能是心臟缺血。在庭審過程中,在由原告提供的證人做證過程中,讓證人確認(rèn)了索賠資料中第9項(xiàng)資料確實(shí)存在。最終法院采取了該項(xiàng)證據(jù),認(rèn)定李某死亡不符合B保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款約定的“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身份受到傷害的客觀事件”的意外傷害定義,不屬人身意外傷害保險(xiǎn)理賠范疇,原告要求被告賠付被保險(xiǎn)人出國人員意外傷害保險(xiǎn)的證據(jù)不足,不予支持,判決駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

      各家保險(xiǎn)公司目前都有較為完善的理賠管理制度,但在理賠資料管理方面,很多公司都沒有提到足夠的重視程度。在這起理賠案件中,只要A保險(xiǎn)公司在理賠資料管理方面再完善一下,是完全可以勝訴的。結(jié)合工作實(shí)際,筆者認(rèn)為保險(xiǎn)公司在理賠資料管理上應(yīng)在如下幾方面加強(qiáng):

      1、索賠資料受理方面 理賠人員受理案件時(shí),首先要認(rèn)真審核索賠人的身份,核實(shí)其是否具有申請(qǐng)人資格、是否有遺漏權(quán)利人的情形;其次要認(rèn)真核實(shí)被保險(xiǎn)人投保情況,確認(rèn)其保障內(nèi)容;第三點(diǎn),也是最重要的一點(diǎn),要審核相關(guān)索賠資料與事故之間的關(guān)系性,即索賠資料要能證明事故的性質(zhì)。理賠案件受理人員要對(duì)所有索賠資料進(jìn)行登記,登記時(shí)要注明資料名稱及份數(shù)。登記完成后要出具“理賠資料簽收單”一式兩份,交由申請(qǐng)人簽名確認(rèn),并注明日期,一份交申請(qǐng)人留存,另一份隨理賠案件流轉(zhuǎn)。“理賠資料簽收單”在法律上效力有兩個(gè),一是能證明申請(qǐng)人所交資料的具體內(nèi)容,避免因資料不全、丟失時(shí)產(chǎn)生的糾紛;二是能證明保險(xiǎn)公司受理案件的時(shí)間,督促保險(xiǎn)公司及時(shí)處理案件。

      2、資料流轉(zhuǎn)方面 理賠資料在這一環(huán)節(jié)中完全在保險(xiǎn)公司內(nèi)部流轉(zhuǎn),各家公司為保證資料流轉(zhuǎn)的安全性,均制定了內(nèi)部管理規(guī)定。理賠資料在保險(xiǎn)公司案件受理崗、初審崗、調(diào)查崗、復(fù)核崗、檔案管理崗之間流轉(zhuǎn)時(shí)均要有登記,理賠案件在上下崗位人員之間流轉(zhuǎn)均要簽名確認(rèn)并簽署日期,以明確相互之間的責(zé)任。

      3、資料退回方面 正常理賠案件中絕大部分索賠資料要留在理賠檔案中,少部分案件資料需要退回給申請(qǐng)人。對(duì)拒賠案件或不予受理案件,應(yīng)特別關(guān)注資料的留存、注重相關(guān)證據(jù)保存。具體來說,退回相關(guān)資料時(shí),要復(fù)印所有索賠資料,并要求申請(qǐng)人簽名確認(rèn)該資料已退回。資料退回后,一旦發(fā)生訴訟,保險(xiǎn)公司留存的資料盡管是復(fù)印件,但由于有申請(qǐng)人的簽名,其法律上的證明效力是很高的。

      通過這起訴訟案件,使我們充分認(rèn)識(shí)到了理賠資料管理的重要性。理賠資料管理是一項(xiàng)很細(xì)致的工作,這項(xiàng)工作看似簡(jiǎn)單,其實(shí)真的很重要。




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