貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法
貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法
貴州省貴陽市人民政府
貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法
政府令第21號貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法
《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2014年9月28日市人民政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2014年12月1日起施行。
市長 劉文新
2014年10月15日
貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法
第一章總則
第一條為了保障城鎮(zhèn)職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》及省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)、事業(yè)單位、機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員(以下簡稱參保人員)。
第三條市社會保險行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門，負責本市基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)(市、縣)社會保險行政部門負責所屬單位的基本醫(yī)療保險管理。
社會保險行政部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦醫(yī)療保險工作，接受同級社會保險行政部門的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導。
財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督、審計、價格等部門按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。
第四條基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。建立醫(yī)、患、保三方有效的制約機制，因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費。
第五條本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療費用補助制度。
第二章基本醫(yī)療保險登記和繳費申報
第六條用人單位應(yīng)當按照《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，持《營業(yè)執(zhí)照》及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)代碼證書等資料，辦理基本醫(yī)療保險登記及相關(guān)手續(xù)：
(一)在市及市以上登記納稅的企業(yè)，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理；
(二)在區(qū)(市、縣)登記納稅的企業(yè)，由區(qū)(市、縣)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理；
(三)已參加市或區(qū)(市、縣)基本養(yǎng)老保險的，到登記養(yǎng)老保險的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理；
(四)事業(yè)單位、機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位，按隸屬關(guān)系到同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
第七條用人單位因下列情形發(fā)生變更或依法終止基本醫(yī)療保險繳費義務(wù)的，應(yīng)當自變更或終止之日起30日內(nèi)，到原登記的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或注銷登記：
�。ㄒ唬┢飘a(chǎn)、撤銷、解散；
�。ǘ┖喜ⅰ⒎至�；
（三）其他情形。
第八條用人單位在辦理基本醫(yī)療保險登記后，應(yīng)當按規(guī)定申報繳費，并提供以下資料：
(一)經(jīng)審計認可的財務(wù)、會計報表及說明材料；
(二)職工工資發(fā)放、繳費及退休人員花名冊；
(三)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的有關(guān)證件及資料。
第三章基本醫(yī)療保險基金的籌集
第九條用人單位應(yīng)當按照社會保險行政部門規(guī)定的本單位職工工資總額比例繳納基本醫(yī)療保險費，記入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
職工應(yīng)當按照社會保險行政部門規(guī)定的本人工資比例繳納基本醫(yī)療保險費，記入個人賬戶。
職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)和繳費比例按照國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條用人單位于每月25日前到所登記的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費，由單位代扣代繳。
用人單位參保人員發(fā)生增減變動的，于每月15日前到所登記的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保人員增減變動手續(xù)。
第十一條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人按月繳納：
�。ㄒ唬┯萌藛挝灰员締挝簧弦荒甓嚷毠ぴ缕骄べY總額為繳費基數(shù)，按7.5%為職工繳費；
（二）職工個人以本人上一年度月平均工資收入為繳費基數(shù)，按2%繳費。
用人單位享受養(yǎng)老金待遇的退休人員，經(jīng)人力資源和社會保障部門批準的次月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。
無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，按照本市現(xiàn)行相關(guān)政策繳納醫(yī)療保險費。
隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率，可作相應(yīng)調(diào)整。
第十二條用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其所欠繳的醫(yī)療保險費及其利息，并按原在職職工的繳費基數(shù)，為職工繳足不得少于1年的醫(yī)療保險費，同時應(yīng)當按用人單位實際退休人數(shù)，以本市上一年度參保退休人員個人年均基本醫(yī)療費用為基數(shù)預(yù)留10年醫(yī)療保險費，一次性繳清。
第十三條用人單位合并、分立或轉(zhuǎn)讓的，其欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息由合并、分立的新單位或受讓方承擔。
第十四條職工月平均工資，按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的項目計算。
用人單位繳納的醫(yī)療保險費按照財政部門規(guī)定的渠道列支。
第四章基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立
第十五條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金。
第十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按公民身份證號碼和社會保險編碼，為參保人員建立個人賬戶。個人賬戶歸個人所有，不得透支，結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人賬戶由下列資金構(gòu)成：
(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶部分；
(三)個人賬戶利息收入。
第十七條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定比例劃入個人賬戶。
無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加基本醫(yī)療保險非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，個人賬戶劃帳比例按照本市相關(guān)政策執(zhí)行。
第十八條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按本辦法前條規(guī)定劃入個人賬戶外，其余部分用于建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一調(diào)劑使用。
第十九條個人賬戶資金主要用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)門診基本醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用中個人負擔的基本醫(yī)療費用、在定點零售藥店購藥的費用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院治療、特殊病種門診治療的基本醫(yī)療費用。
第二十條職工在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)變動工作單位，基本醫(yī)療保險關(guān)系、個人賬戶隨同轉(zhuǎn)移。調(diào)離統(tǒng)籌地區(qū)的，基本醫(yī)療保險關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移，個人賬戶資金余額(含利息)隨同轉(zhuǎn)移或清退給本人。
參保人員死亡，由法定繼承人與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行個人賬戶清算，個人賬戶資金余額(含利息)退給法定繼承人。
第五章基本醫(yī)療保險待遇
第二十一條用人單位和職工個人，按月足額繳納基本醫(yī)療保險費后，從繳費的次月起，參保人員按本辦法規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，視為中斷繳費。從中斷繳費次月起停止由統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費用，停劃個人賬戶資金。個人賬戶的結(jié)余資金可以繼續(xù)使用。
第二十二條參保人員住院治療(含門診轉(zhuǎn)住院)或特殊病種門診治療設(shè)置起付標準。參保人員在一個自然年度內(nèi)多次普通住院的，支付的起付金額逐次遞減，最低不超過起付標準的50%。持特殊病種門診醫(yī)療證的在一個自然年度內(nèi)只承擔一次住院起付金額。
起付標準的金額根據(jù)醫(yī)院的級別、類別確定。
參保人員在一個自然年度內(nèi)普通住院治療(含門診轉(zhuǎn)住院)或特殊門診治療設(shè)一次最高支付限額。即發(fā)生的醫(yī)療費用符合基本醫(yī)療保險規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費，累計最高支付限額為15萬元。
第二十三條職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用(不含起付標準)，由統(tǒng)籌基金和個人按相應(yīng)比例承擔。
承擔的比例根據(jù)醫(yī)院的級別、類別確定。
退休人員按職工個人自付比例的50％計算。
第二十四條持特殊病種門診醫(yī)療證的參保人員需要在門診長期治療該病種的，由醫(yī)保基金支付醫(yī)療費用。
第二十五條用人單位和職工個人繳費比例、劃入個人賬戶比例、統(tǒng)籌基金支付的起付標準和最高支付限額以及住院基本醫(yī)療費用的個人負擔比例，根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展和統(tǒng)籌基金收支情況，調(diào)整并予以公布。
第二十六條參保人員住院治療或特殊病種門診治療，凡使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中﹝乙類目錄﹞藥品或?qū)佟顿F州省基本醫(yī)療保險診療項目費用管理暫行辦法》規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付部分的診療項目，本人按規(guī)定自付后，再納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給付范圍。
第二十七條參保人員住院期間發(fā)生的住院床位費等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，執(zhí)行省規(guī)定的支付標準。
第二十八條參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診住院治療(不含門診治療)的，按《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暫行辦法》規(guī)定辦理。
第二十九條參加基本醫(yī)療保險的駐外人員和異地定居的退休人員，個人賬戶資金按年結(jié)算發(fā)給本人。需住院治療的，允許在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療。
第三十條參保人員發(fā)生下列情況，其醫(yī)療費用不得從統(tǒng)籌基金支付：
(一)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費或在非定點零售藥店購藥的藥費；
(二)因工（公）負傷、患職業(yè)病等發(fā)生的醫(yī)療費用；
(三)屬于生育保險基金支付的；
(四)參保人員因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；
�。ㄎ澹⿷�(yīng)當由第三人負擔的；
�。⿷�(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
�。ㄆ撸┰诰惩饩歪t(yī)的；
�。ò耍┎环媳臼』踞t(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的。
第六章基本醫(yī)療費用的結(jié)算
第三十一條參保人員到本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診或住院治療，憑《社會保障卡》辦理就診或住院手續(xù)。住院治療入院時，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定交預(yù)付金。門診和住院治療的基本醫(yī)療費用按下列規(guī)定進行申報結(jié)算：
(一)門診基本醫(yī)療費用，本人用社�？ㄅc醫(yī)療機構(gòu)記帳結(jié)算。《社會保障卡》上個人賬戶資金不夠支付的，由個人用現(xiàn)金補足。個人賬戶記帳結(jié)算的基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。
(二)特殊病種門診治療的基本醫(yī)療費用，屬個人負擔的，本人用《社會保障卡》記帳或用現(xiàn)金與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金負擔和個人賬戶記帳結(jié)算的基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。
(三)住院治療的基本醫(yī)療費用，辦理出院手續(xù)時，屬個人負擔符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的基本醫(yī)療費，本人可用個人賬戶余額和現(xiàn)金直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金負擔的基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)記帳后，按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。
第三十二條經(jīng)批準轉(zhuǎn)診住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由本人先墊付，醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù)、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，到參保所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按規(guī)定結(jié)算。
第三十三條駐外人員和異地定居的退休人員，需辦理備案手續(xù)。辦理備案手續(xù)后，在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由本人先墊付，醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù)，到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按本辦法規(guī)定結(jié)算。
第三十四條參保人員在國內(nèi)因探親、出差等患急性病需要住院治療的，應(yīng)當在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，憑當?shù)蒯t(yī)院的出院小結(jié)原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù)，以及用人單位出具的探親、出差證明或其他相關(guān)證明材料，到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。其起付標準按本辦法規(guī)定的同級別醫(yī)院標準審核執(zhí)行。
第三十五條參保人員在本市定點零售藥店購藥，本人用《社會保障卡》與藥店記帳結(jié)算�！渡鐣Ｕ峡ā房ㄉ蟼�人賬戶資金不夠支付的，由本人用現(xiàn)金補足。個人賬戶記帳結(jié)算的藥費，由藥店按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。
第七章大額醫(yī)療費用補助
第三十六條參保人員住院超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的大額醫(yī)療費用，由用人單位和參保人員，在繳納基本醫(yī)療保險費的同時繳納大額醫(yī)療補助費。用人單位和參保個人各承擔50％，個人繳納部分統(tǒng)一由用人單位代扣代繳。
第三十七條大額醫(yī)療費用補助，實行一年一保。用人單位和參保人員應(yīng)當在每年1月30日前，足額繳納全年的大額醫(yī)療補助費。
用人單位和參保人員未繳納的，不得享受大額醫(yī)療費用補助。
第三十八條在一個年度內(nèi)，用人單位和參保人員終止基本醫(yī)療保險繳費的，其終止前單位和個人所繳的大額醫(yī)療補助費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予退還。
第三十九條參保人員在一個年度內(nèi)，住院的基本醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，其診療項目、服務(wù)設(shè)施標準、用藥范圍等符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，由大額醫(yī)療費用補助及個人按規(guī)定負擔。大額醫(yī)療費用補助設(shè)置年度累計最高支付限額，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況，適時調(diào)整。
第四十條參保人員特殊病種門診治療和住院治療終結(jié)辦理大額醫(yī)療費用補助，屬個人自付部分，由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，屬大額醫(yī)療補助費支付部分，由醫(yī)療機構(gòu)按基本醫(yī)療保險結(jié)算規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。
第四十一條大額醫(yī)療費用補助，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責管理，納入財政專戶，單獨建帳，分開核算，不得擠占和挪用。
第八章定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理
第四十二條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。市社會保險行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行定點資格認證和年檢制度。
第四十三條建立貴陽市醫(yī)療保險定點資格審查委員會，負責本市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格審查工作，成員由相關(guān)部門負責人及專家組成。
第四十四條市社會保險行政部門依照定點資格審查委員會的審查結(jié)果，結(jié)合本市實際，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行資格認定，發(fā)給定點資格證書和統(tǒng)一的定點標牌，并向社會公布。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的確定應(yīng)當引入競爭機制。
第四十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)量”的原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參加基本醫(yī)療保險的人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。
定點零售藥店應(yīng)當保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)成本，規(guī)范外配處方用藥服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。
第四十六條參加基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店就醫(yī)、購藥。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供的基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍。
第九章基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督
第四十七條個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別核算。統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金的銀行計息，按國家規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，�？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。
第四十八條用人單位和參保人員有權(quán)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢單位和個人繳費以及醫(yī)療費用支付情況。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立查詢系統(tǒng)，方便和接受用人單位和參保人員的查詢和監(jiān)督。
第四十九條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度，加強財務(wù)管理，嚴格規(guī)章制度，確保基金安全。
第五十條社會保險行政部門應(yīng)當建立健全基金的內(nèi)部審計制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況進行內(nèi)部審計。財政部門對基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理，審計部門應(yīng)當對基本醫(yī)療保險基金進行審計和監(jiān)督。
第五十一條設(shè)立由市社會保險、財政、工信、審計、衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、工會、價格等單位組成的市社會保險基金監(jiān)督委員會，負責監(jiān)督基本醫(yī)療保險制度的實施。
市社會保險行政部門根據(jù)市社會保險基金監(jiān)督委員會授權(quán)，設(shè)立市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險專家委員會，負責處理醫(yī)療保險非行政爭議案件，保障參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的合法權(quán)益。
第十章法律責任
第五十二條用人單位不辦理社會保險登記、未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定予以處罰。
第五十三條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反本辦法規(guī)定的，由社會保險行政部門責令改正；造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)追回損失；情節(jié)嚴重的，由市社會保險行政部門取消定點資格，3年內(nèi)不得申報定點資格。
第五十四條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第五十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未履行社會保險法定職責的；
�。ǘ┪磳⑨t(yī)療保險基金存入財政專戶的；
�。ㄈ┛丝刍蛘呔懿话磿r支付醫(yī)療保險待遇的；
�。ㄋ模﹣G失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等社會保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
（五）有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。
第十一章附則
第五十六條本辦法自2014年12月1日起施行。2001年11月1日公布的《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》同時廢止。
