人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人力資源和社會保障部辦公廳
人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人社廳函〔2016〕488號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會保障廳（局），福建省醫(yī)保辦：
近年來，全民醫(yī)保體系不斷健全，保障水平穩(wěn)步提高，對于推進(jìn)健康中國建設(shè)，保障和改善民生，維護(hù)社會公平正義，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。但是，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，人員流動性不斷增強(qiáng)，確�；鸢踩葹橹匾�。為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管，更好地維護(hù)基金安全和參保人員合法權(quán)益，保障制度平穩(wěn)有序運行，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、完善和落實異地就醫(yī)管理制度及經(jīng)辦流程
各地要按照基本醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章政策，結(jié)合醫(yī)保基金專項審計和專項檢查等反映的突出問題以及管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，不斷健全醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度，完善異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善內(nèi)控制度，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督和制約，嚴(yán)格執(zhí)行費用結(jié)算審核制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，以異地就醫(yī)費用結(jié)算為審核重點加大監(jiān)控力度。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定做好參保人員異地就醫(yī)登記備案工作，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，將異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地監(jiān)控范圍。對于已實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合地區(qū)，要按照城鄉(xiāng)一體化的要求，統(tǒng)一和規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)基層經(jīng)辦審核能力建設(shè)，從源頭上防范和控制各類違法違規(guī)使用醫(yī)療保險基金的行為，切實提高基金的使用效能。
二、大力推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算
加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作，建立完善國家級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，與各省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)對接，基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算。不斷擴(kuò)大納入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算人群范圍，逐步減少個人墊資和事后報銷方式，從根本上遏制不法分子采用虛假票據(jù)騙取醫(yī)�；鸬倪`規(guī)行為。
三、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)，細(xì)化和完善協(xié)議條款，明確在醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，保障異地就醫(yī)人員權(quán)益。要指導(dǎo)和督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議要求，及時向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實準(zhǔn)確，不得篡改作假。
四、加快健全異地協(xié)作協(xié)查機(jī)制
參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極建立健全異地就醫(yī)經(jīng)辦管理協(xié)作機(jī)制，協(xié)同做好參保人員異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。就醫(yī)地社會保險行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步明確和落實協(xié)查責(zé)任，主動支持配合參保地社會保險行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)核查或者案件調(diào)查，并督促相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助配合，共同做好醫(yī)保違法違規(guī)違約行為查處工作。為加強(qiáng)對暫未實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算人群的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，以異地就醫(yī)人員持票據(jù)報銷為核查重點，通過信息化手段，支持就醫(yī)地和參保地定期交換就醫(yī)費用信息，對異地就醫(yī)費用進(jìn)行核查。
五、加大各方聯(lián)動打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為力度
社會保險行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要采取多種形式加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督，依法依規(guī)依約查處發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)違約行為。對于違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議約定，根據(jù)違約情節(jié)輕重，采取約談、拒付費用、暫停結(jié)算限期整改和終止協(xié)議等措施，并及時向社會保險行政部門報告。對于違法違規(guī)行為，社會保險行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在查清事實的基礎(chǔ)上，依法依規(guī)作出行政處理處罰決定。對于涉嫌犯罪的，要依法依規(guī)及時移送公安機(jī)關(guān)，不得以行政處理處罰代替刑事處罰，堅決打擊和遏制欺詐騙保等違法犯罪行為。各級社會保險行政部門要加快與公安機(jī)關(guān)建立聯(lián)席會議制度，加強(qiáng)案情通報和信息共享，健全基金監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接機(jī)制，增強(qiáng)震懾力和強(qiáng)制力。要建立健全與審計、財政、衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、價格等部門執(zhí)法協(xié)作機(jī)制，協(xié)調(diào)配合，形成合力。要加強(qiáng)宣傳教育，適時公布查處的重大醫(yī)保違法違規(guī)案件，發(fā)揮警示教育作用，引導(dǎo)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)保法律法規(guī)，鼓勵支持社會各方面積極參與醫(yī)保監(jiān)督，共同維護(hù)基金安全。
各地要高度重視加強(qiáng)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管工作，社會保險行政部門和信息綜合管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要健全內(nèi)部協(xié)作機(jī)制，密切配合，分工協(xié)作，確保工作落到實處，取得實效。各地在工作中遇有重要情況要及時報告，并認(rèn)真研究，妥善解決，保證工作順利推進(jìn)。
人力資源社會保障部辦公廳
2016年12月19日
