江蘇省人大常委會(huì)

江蘇省醫(yī)療保障條例

（2023年1月19日江蘇省第十四屆人民代表大會(huì)第一次會(huì)議通過）

目 錄

第一章 總則

第二章 醫(yī)療保障體系

第一節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第二節(jié) 大病醫(yī)療保險(xiǎn)

第三節(jié) 醫(yī)療救助

第四節(jié) 其他醫(yī)療保障

第三章 醫(yī)療保障基金

第四章 醫(yī)療保障醫(yī)藥管理

第五章 醫(yī)療保障公共服務(wù)

第六章 監(jiān)督管理

第七章 法律責(zé)任

第八章 附則

第一章 總則

第一條 為了規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全多層次醫(yī)療保障體系，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，增進(jìn)人民福祉，推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，推動(dòng)健康江蘇建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、行政法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本條例。

第二條 本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障的參�；I資、待遇支付、基金運(yùn)行、醫(yī)藥管理、公共服務(wù)以及相關(guān)監(jiān)督管理活動(dòng)，適用本條例。

第三條 醫(yī)療保障事業(yè)應(yīng)當(dāng)以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的原則，堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，增強(qiáng)公平性和均衡性。

第四條 本省建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。

第五條 公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)。用人單位有保障職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)。

用人單位和職工、城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、城鄉(xiāng)居民，按照規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇。

第六條 縣級以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，建立健全醫(yī)療保障制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障能力建設(shè)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

村（居）民委員會(huì)應(yīng)當(dāng)協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第七條 醫(yī)療保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定職責(zé)，承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)的具體事務(wù)。

衛(wèi)生健康、財(cái)政、民政、稅務(wù)等有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)相關(guān)的醫(yī)療保障工作。

縣級以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障工作部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，研究解決重大問題，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

第八條 縣級以上地方人民政府及其有關(guān)部門制定醫(yī)療保障相關(guān)政策，應(yīng)當(dāng)依照法定權(quán)限和程序，科學(xué)進(jìn)行評估論證，保障人民群眾的知情權(quán)、參與權(quán)、表達(dá)權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）等應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)，加強(qiáng)自我約束，誠信規(guī)范經(jīng)營。

相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化行業(yè)自律，推進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展。

第二章 醫(yī)療保障體系

第一節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，繳費(fèi)基數(shù)按照社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行，繳費(fèi)費(fèi)率由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率，按照省和統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定執(zhí)行。繳費(fèi)費(fèi)率的確定和調(diào)整，應(yīng)當(dāng)報(bào)省人民政府批準(zhǔn)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合�；I資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，不得低于國家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定。

醫(yī)療救助對象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。

第十二條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保登記。

高等院校、職業(yè)院校（含技工院校）學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保登記，個(gè)人繳費(fèi)部分由學(xué)校代收代繳。被認(rèn)定為資助參保救助對象、殘疾人的學(xué)生，可以選擇參加認(rèn)定地基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)申請辦理參保登記。

第十三條 公安、司法行政、人力資源社會(huì)保障、民政、衛(wèi)生健康、教育、退役軍人事務(wù)等部門和工會(huì)，應(yīng)當(dāng)依托省公共數(shù)據(jù)平臺(tái)，與醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)共享下列信息：

（一）公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷以及居住證辦理等信息；

（二）服刑人員服刑以及刑滿釋放等信息；

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員和退休人員等信息；

（四）醫(yī)療救助對象信息；

（五）在校學(xué)生學(xué)籍信息；

（六）其他與醫(yī)療保障相關(guān)的信息。

有關(guān)部門履行職責(zé)確需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息的，醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)共享。

第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額向稅務(wù)機(jī)關(guān)為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并對職工個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行代扣代繳，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知職工本人。

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按時(shí)向稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳費(fèi)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期為每年的第四季度，參保人員應(yīng)當(dāng)在集中繳費(fèi)期內(nèi)一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民在非集中繳費(fèi)期繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)一次性足額繳納個(gè)人全年繳費(fèi)部分。居住證持有人選擇參加居住地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民相同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，在待遇享受期開始前重復(fù)繳費(fèi)或者死亡的，終止相關(guān)參保關(guān)系的同時(shí)，本人、繼承人可以申請辦理退費(fèi)。

第十五條 職工自用人單位為其足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到賬的次日起，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在待遇享受等待期期滿后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鄉(xiāng)居民在集中繳費(fèi)期按時(shí)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自下一年度1月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鄉(xiāng)居民在非集中繳費(fèi)期繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在待遇享受等待期期滿后享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

本條第二款、第三款規(guī)定的待遇享受等待期不超過兩個(gè)月，具體時(shí)間由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門確定。新生兒、醫(yī)療救助對象等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，免除待遇享受等待期。

第十六條 參保人員按照國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定，享受住院、門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄（以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄）的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。住院和門診醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府在國家和省規(guī)定的范圍內(nèi)確定。

第十七條 職工依法辦理退休手續(xù)、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡時(shí)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限（包含按照國家規(guī)定認(rèn)可的視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）男性滿二十五年、女性滿二十年的，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繼續(xù)按月繳費(fèi)至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，繼續(xù)繳費(fèi)期間享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也可以按照規(guī)定一次性繳納至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移。省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)互認(rèn)并累計(jì)計(jì)算職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；在省外參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員到本省統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的認(rèn)定和繳費(fèi)年限計(jì)算，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人員由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限可以通過補(bǔ)差或者折算的辦法，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限合并計(jì)算。補(bǔ)差和折算的具體辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定制定。

參保人員在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間轉(zhuǎn)換，退役軍人、高等院校和職業(yè)院校（含技工院校）畢業(yè)生等在退役、畢業(yè)等當(dāng)年參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及刑滿釋放人員在釋放當(dāng)年參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，待遇銜接辦法由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定制定。

第十九條 參保人員出國定居、死亡的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)終止參保關(guān)系。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員出國定居、死亡，參保關(guān)系終止的，本人、繼承人可以申請一次性支取個(gè)人賬戶余額。

第二節(jié) 大病醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十條 大病醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

第二十一條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按照規(guī)定參加職工大病保險(xiǎn)。職工大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和模式，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照國家和省有關(guān)規(guī)定確定。

第二十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從當(dāng)年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中直接劃撥。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照國家和省有關(guān)規(guī)定，根據(jù)當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)療費(fèi)用等情況確定。

第二十三條 參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的住院、特殊病種門診等醫(yī)療費(fèi)用中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金和個(gè)人按照規(guī)定比例共同承擔(dān)。

職工大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定確定。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)不高于上一年度統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的百分之五十。

第三節(jié) 醫(yī)療救助

第二十四條 縣級以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療救助制度，公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實(shí)施分類救助。

醫(yī)療救助對象包括：

（一）特困供養(yǎng)人員；

（二）最低生活保障家庭成員；

（三）困境兒童；

（四）符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象；

（五）享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的二十世紀(jì)六十年代精減退職職工；

（六）設(shè)區(qū)的市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工；

（七）低保邊緣家庭成員；

（八）支出型困難家庭中的大重病患者；

（九）臨時(shí)救助對象中的大重病患者；

（十）省和設(shè)區(qū)的市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

嚴(yán)重精神障礙患者的醫(yī)療救助，按照《江蘇省精神衛(wèi)生條例》和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條 縣級以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼，對其中的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的二十世紀(jì)六十年代精減退職職工等全額資助參保。

縣級以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療救助對象經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障后由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。

第二十六條 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)的市人民政府按照國家和省有關(guān)規(guī)定，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療救助基金籌集情況和醫(yī)療救助對象類別等確定。

第二十七條 縣級以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)建立健全疾病應(yīng)急救助制度，對需要急救但身份不明或者無力支付急救費(fèi)用的急重危傷病患者給予救助。發(fā)生的急救費(fèi)用由疾病應(yīng)急救助基金按照規(guī)定支付。

第四節(jié) 其他醫(yī)療保障

第二十八條 鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位為職工繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不超過職工工資總額百分之五的部分，按照規(guī)定在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除。

本省按照國家規(guī)定建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。

第二十九條 本省積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足人民群眾多元醫(yī)療保障需求。鼓勵(lì)個(gè)人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)用人單位為職工購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

引導(dǎo)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)面向所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，不設(shè)置健康狀況、既往病史等限制投保條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤，體現(xiàn)普惠公益導(dǎo)向和便捷理賠原則，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以使用個(gè)人賬戶余額購買符合本條第二款規(guī)定的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第三十條 支持醫(yī)療互助有序規(guī)范發(fā)展。鼓勵(lì)工會(huì)等群團(tuán)組織開展醫(yī)療互助。

鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量通過捐贈(zèng)、設(shè)立基金、志愿服務(wù)等方式開展慈善醫(yī)療救助。

第三十一條 本省建立罕見病用藥保障機(jī)制。罕見病用藥保障資金實(shí)行省級統(tǒng)籌、單獨(dú)籌資，建立由政府主導(dǎo)、市場主體和社會(huì)慈善組織等參與的多渠道籌資機(jī)制。罕見病用藥保障資金納入省財(cái)政社保專戶管理，�？顚Ｓ茫�獨(dú)立核算。

罕見病用藥保障范圍由省醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家罕見病目錄，對藥品有效性等進(jìn)行專家論證，并開展價(jià)格談判后確定。

罕見病用藥保障由省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同具備罕見病診斷和治療條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。符合罕見病用藥保障規(guī)定的參保人員，按照省有關(guān)規(guī)定享受用藥治療和待遇保障服務(wù)。

第三十二條 本省按照國家規(guī)定建立健全突發(fā)疫情等重大緊急情況下醫(yī)療救治的醫(yī)保支付政策以及費(fèi)用保障機(jī)制，統(tǒng)籌使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，適應(yīng)重大突發(fā)疫情情況下先行救治患者的需要。

第三十三條 本省實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金、服務(wù)保障。

省和設(shè)區(qū)的市人民政府應(yīng)當(dāng)完善長期護(hù)理保險(xiǎn)的資金籌集、失能評估、保障范圍、待遇支付、監(jiān)督管理等制度，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需求等因素，擴(kuò)大參保對象范圍，合理調(diào)整保障標(biāo)準(zhǔn)。

省和設(shè)區(qū)的市人民政府應(yīng)當(dāng)做好長期護(hù)理保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。

第三章 醫(yī)療保障基金

第三十四條 醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助基金等。

醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度、財(cái)務(wù)制度和基金預(yù)決算制度，存入財(cái)政專戶，專款專用。

醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍和省規(guī)定的支付項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)，任何組織和個(gè)人不得侵占、挪用。

第三十五條 稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收用人單位和職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理制度。

本省加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇等全省統(tǒng)一。

第三十七條 本省建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)管控和重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制。

統(tǒng)籌地區(qū)人民政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通過提高籌資水平、調(diào)整待遇政策等方式，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)給予補(bǔ)貼，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)健運(yùn)行。

第三十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第三十九條 醫(yī)療救助基金通過財(cái)政預(yù)算、福利彩票公益金地方留成部分、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集，實(shí)行專項(xiàng)管理、專賬核算。

第四十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第四章 醫(yī)療保障醫(yī)藥管理

第四十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照國家規(guī)定實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請后，應(yīng)當(dāng)組織評估，經(jīng)評估符合規(guī)定條件并協(xié)商談判達(dá)成一致的，簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保協(xié)議），確定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布。

經(jīng)批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥服務(wù)的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議后，其提供的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。對不再符合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件、嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議或者發(fā)生重大違法違規(guī)行為等的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議、依法處理。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。

第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議提供醫(yī)藥服務(wù)后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)結(jié)算并撥付應(yīng)由醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用。

對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議或者違法實(shí)施管理的行為，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改。

第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不合法、不規(guī)范的行為，確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。

醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用管理工作的指導(dǎo)。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品等目錄。國家藥品目錄發(fā)布后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在一個(gè)月內(nèi)將國家談判藥品按需納入藥品采購目錄范圍。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，合理診療、合理收費(fèi)，優(yōu)先配備、使用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品和醫(yī)用耗材，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。

除急診、搶救等特殊情形外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和省有關(guān)規(guī)定對醫(yī)療檢查檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)行互認(rèn)與共享。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者，不得將違反醫(yī)療保障基金支付政策和醫(yī)保協(xié)議而被醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、按照醫(yī)保協(xié)議被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得實(shí)施下列行為：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；

（六）高套病種編碼，轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第四十六條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全指導(dǎo)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)，真實(shí)記錄藥品進(jìn)貨、銷售、儲(chǔ)存情況。

定點(diǎn)零售藥店不得以藥換藥、以藥換物，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，不得為非定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。

第四十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限。

第四十八條 任何組織和個(gè)人不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物，或者獲得其他非法利益。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)獲得非法利益提供便利。

禁止冒名使用他人的醫(yī)療保障憑證。禁止將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。

第四十九條 本省實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，建立健全支付方式考核評估、監(jiān)測機(jī)制。

本省按照國家規(guī)定對緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體實(shí)施按總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，實(shí)行結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。

本省實(shí)行不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化醫(yī)保支付政策，適當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)患者分級就診、有序轉(zhuǎn)診。

第五十條 本省支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保障定點(diǎn)范圍，將符合條件的中醫(yī)診療項(xiàng)目、中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。

第五十一條 本省建立健全以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。

省醫(yī)療保障行政部門建立全省統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材陽光采購監(jiān)管平臺(tái)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品、醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定通過陽光采購監(jiān)管平臺(tái)公開交易，不得違反規(guī)定線下采購、線下議價(jià)，不得虛構(gòu)采購數(shù)據(jù)。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)陽光采購監(jiān)管平臺(tái)交易管理，具體辦法由省醫(yī)療保障行政部門制定。

藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購堅(jiān)持需求導(dǎo)向、質(zhì)量優(yōu)先、招采合一、量價(jià)掛鉤。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加集中帶量采購，執(zhí)行采購結(jié)果，優(yōu)先使用中選藥品和醫(yī)用耗材。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有條件的定點(diǎn)零售藥店可以參加集中帶量采購。

醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)保證產(chǎn)品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照約定據(jù)實(shí)及時(shí)結(jié)算貨款。醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)藥購銷中，不得有提供虛假材料、虛假報(bào)價(jià)、串通報(bào)價(jià)、不按合同約定供貨和配送、賄賂等擾亂采購秩序的行為。

第五十二條 本省建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、充分發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益屬性，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

省醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，建立靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，建立價(jià)格成本調(diào)查、價(jià)格監(jiān)測和信息發(fā)布機(jī)制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，依法公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第五章 醫(yī)療保障公共服務(wù)

第五十三條 本省建立健全全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，配備與服務(wù)的參保人員數(shù)量相匹配的專業(yè)化、職業(yè)化人員，實(shí)現(xiàn)省、設(shè)區(qū)的市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)療保障公共服務(wù)全覆蓋。

全省實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)事項(xiàng)清單和服務(wù)指南，并且向社會(huì)公開。

醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人力資源社會(huì)保障行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)作，通過信息互通、數(shù)據(jù)共享等方式，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)參保登記等服務(wù)事項(xiàng)一站辦理、聯(lián)合辦理。

第五十四條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)會(huì)同有關(guān)部門，在各級政務(wù)服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)窗口，提供一站式醫(yī)療保障公共服務(wù)；建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）基層醫(yī)療保障公共服務(wù)站點(diǎn)，提供便利可及的醫(yī)療保障公共服務(wù)。

醫(yī)療保障公共服務(wù)應(yīng)當(dāng)推行新型服務(wù)方式，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理；同步提供傳統(tǒng)服務(wù)方式，加強(qiáng)適老化和無障礙設(shè)施建設(shè)，滿足多樣化辦事需求。

第五十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，提供參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理、基金撥付等醫(yī)療保障公共服務(wù)，做好協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核和結(jié)算管理等工作。

第五十六條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等相銜接的醫(yī)療費(fèi)用一單制直接結(jié)算機(jī)制。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；有其他特殊情況的，參保人員可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工、零星報(bào)銷。

第五十七條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化異地就醫(yī)公共服務(wù)，簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，推進(jìn)承諾制備案、多地備案，擴(kuò)展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量；落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，將特殊病種門診、慢性病門診逐步納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，為參保人員在參保地和備案地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)提供門診、住院、購藥等雙向直接結(jié)算服務(wù)。

財(cái)政部門和醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，及時(shí)預(yù)付和清算異地就醫(yī)結(jié)算資金。

第五十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全完善檔案管理制度，妥善保管與醫(yī)療保障基金收支相關(guān)的登記、申報(bào)、支付結(jié)算等檔案和憑證。

用人單位有權(quán)查詢單位繳費(fèi)記錄，參保人員有權(quán)查詢本人權(quán)益記錄，可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。

第五十九條 省醫(yī)療保障行政部門按照全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與省醫(yī)療保障信息系統(tǒng)有效對接，使用國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼。

省醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門應(yīng)當(dāng)推廣電子憑證、電子票據(jù)的應(yīng)用，建立全省統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，為參保人員提供精準(zhǔn)、規(guī)范、便利的就醫(yī)購藥服務(wù)。

第六章 監(jiān)督管理

第六十條 縣級以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)健全完善醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)制，根據(jù)履行維護(hù)醫(yī)療保障基金安全職責(zé)的需要，加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍和能力建設(shè)。醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。

第六十一條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、有關(guān)醫(yī)藥企業(yè)、用人單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)情況開展監(jiān)督檢查，對與醫(yī)療保障基金支付范圍相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對用人單位繳費(fèi)情況的檢查。公安、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)，做好相關(guān)監(jiān)督管理工作。

財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)按照各自職責(zé)，依法對醫(yī)療保障基金的收支、管理等情況實(shí)施監(jiān)督。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的稽查審核，發(fā)現(xiàn)被檢查對象存在違反醫(yī)保協(xié)議行為的，按照醫(yī)保協(xié)議予以處理。

相關(guān)部門和單位應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好監(jiān)督管理工作。

第六十二條 醫(yī)療保障等行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查可以采取下列措施：

（一）進(jìn)入現(xiàn)場檢查；

（二）詢問有關(guān)人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并且作出解釋和說明；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（五）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

第六十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，配合醫(yī)療保障等行政部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供有關(guān)情況。

第六十四條 鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與醫(yī)療保障的社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)療保障行政部門可以聘請社會(huì)監(jiān)督員，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作。

任何組織和個(gè)人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)、投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)、投訴，并對舉報(bào)人的信息保密；對查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國家和省有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

第六十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其醫(yī)療保障基金結(jié)算。

參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員負(fù)擔(dān)；不屬于騙取醫(yī)療保障基金情形的，參保人員按照規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷。

第六十六條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)侵占、挪用醫(yī)療保障基金或者騙取醫(yī)療保障基金支出等情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向本級人民政府和上一級醫(yī)療保障行政部門書面報(bào)告。

第六十七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理，建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)查互審、舉報(bào)線索協(xié)同互查等合作機(jī)制。

第六十八條 省醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法建立健全醫(yī)療保障信用評價(jià)體系，根據(jù)信用評價(jià)結(jié)果實(shí)施分級分類監(jiān)督管理。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國家和省有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療保障領(lǐng)域公共信用信息納入公共信用信息系統(tǒng)，依法實(shí)施守信激勵(lì)和失信約束。

第七章 法律責(zé)任

第六十九條 對違反本條例規(guī)定的行為，法律、行政法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。

第七十條 醫(yī)療保障等行政部門工作人員在工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按照本條例規(guī)定履行職責(zé)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第七十一條 侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門依法責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第七十二條 用人單位不辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一千元以上三千元以下的罰款。

用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)主管部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

用人單位逾期仍不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳之日的下個(gè)月起，其參保人員應(yīng)當(dāng)享受的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由用人單位承擔(dān)。

第七十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，依法責(zé)令退回，處造成損失金額一倍以上二倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，依法責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門六個(gè)月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，以藥換物；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物，或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算服務(wù)；

（七）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（八）高套病種編碼，轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用；

（九）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第七十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，依法處二萬元以上五萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)保支付政策為由拒收患者；

（八）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

第七十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門六個(gè)月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施本條例第七十三條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，其法定代表人、實(shí)際控制人或者主要負(fù)責(zé)人五年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門依法給予處分。

第七十七條 個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算三個(gè)月至十二個(gè)月：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物，或者獲得其他非法利益。

個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，有下列情形之一的，除依照前款規(guī)定處理外，由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：

（一）實(shí)施前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失；

（二）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；

（三）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。

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