[ 李軍 ]——(2017-5-4) / 已閱19222次
【要點(diǎn)1.在患方已申請(qǐng)了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，而由于醫(yī)方篡改病歷致使鑒定不能的，視為患方已盡到了舉證責(zé)任】相關(guān)判詞：兩原告為了完成其舉證責(zé)任，已向法院申請(qǐng)了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。但因病歷中2013-7-7的《胎心監(jiān)測(cè)報(bào)告單》的具體時(shí)間由××2：00”涂改為××5：00”，涂改痕跡明顯，肉眼可見(jiàn)……本案中，被告直接涂改病歷資料，沒(méi)有按照規(guī)范修改病歷，顯然已經(jīng)違反了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的規(guī)定。原審法院認(rèn)為，病歷是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的主要依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷進(jìn)行涂改使其喪失真實(shí)性，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行客觀的專(zhuān)業(yè)判斷，應(yīng)當(dāng)承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。
【要點(diǎn)2.被篡改的病歷必須是較為關(guān)鍵的部分，該被篡改的診療措施的實(shí)施與否直接關(guān)系到本案的預(yù)后的，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)鑒定不能的全部后果】相關(guān)判詞：再查，胎心監(jiān)測(cè)檢查，是利用超聲波原理對(duì)胎兒在宮內(nèi)的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，是正確評(píng)估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測(cè)手段，以推測(cè)胎兒在宮內(nèi)有無(wú)缺氧�？梢�(jiàn)，胎心監(jiān)測(cè)而有效監(jiān)測(cè)胎兒安危的檢查手段。結(jié)合案件事實(shí)，產(chǎn)婦在當(dāng)天凌晨3點(diǎn)因疼痛難忍已強(qiáng)烈要求手術(shù)終止妊娠，被告也做了相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，而在凌晨5點(diǎn)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)××胎兒窘迫”，可見(jiàn)，被涂改的《胎心監(jiān)測(cè)報(bào)告單》的具體時(shí)間是××2：00”還是××5：00”顯得至關(guān)重要，這直接關(guān)系到陽(yáng)婧有無(wú)手術(shù)指征。但由于上述病歷被涂改而無(wú)法判斷真實(shí)的報(bào)告時(shí)間，導(dǎo)致無(wú)法認(rèn)定診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)或與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，責(zé)任完全在于被告。
【要點(diǎn)3.推定過(guò)錯(cuò)情形下，醫(yī)方應(yīng)舉證證明其存在減輕責(zé)任情形】二審判詞摘要：被告未能舉證證明兩原告存在自身過(guò)錯(cuò)，能夠減輕醫(yī)院責(zé)任，故應(yīng)當(dāng)對(duì)此承擔(dān)舉證不能的不利后果，對(duì)珠海市婦幼保健院該節(jié)上訴理由本院不予采納。
簡(jiǎn)評(píng)：司法實(shí)務(wù)中，并非一旦出現(xiàn)醫(yī)方偽造、篡改病歷或其他病歷不夠真實(shí)的行為，就一律會(huì)推定醫(yī)方存在診療過(guò)錯(cuò)，也非一律判決醫(yī)方承擔(dān)全部責(zé)任。本案醫(yī)方被判全責(zé)，是因?yàn)楸淮鄹牡牟v至關(guān)重要，直接關(guān)系到其后剖宮產(chǎn)術(shù)指征之有無(wú)，即是否需要手術(shù)。本案醫(yī)方還存在其他違法診療規(guī)范的行為，顯示其對(duì)母嬰安全不夠重視。結(jié)合鑒定機(jī)構(gòu)不予接受鑒定委托的責(zé)任在醫(yī)方，法院最終判令其全部賠償責(zé)任，是完全符合法律規(guī)定的。
b、醫(yī)方拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，可推定其存在過(guò)錯(cuò)；但鑒定不能的原因不是缺失病歷，而是其他原因如無(wú)尸檢報(bào)告，且經(jīng)綜合分析導(dǎo)致患者損害后果的主要原因不能排除系其自身疾病所致的，醫(yī)方只承擔(dān)較小的責(zé)任。
案情簡(jiǎn)介：患者因嘔吐至當(dāng)?shù)卦\所就診，又轉(zhuǎn)至被告醫(yī)院急診科。三天后，患者因多臟器功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、低血容量及分布性休克、急性腎損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血、急性肝損傷、急性腸胃損傷、缺血缺氧性腦病、膿毒癥、感染性休克、重癥急性胰腺炎，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。訴訟過(guò)程中，委托司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心進(jìn)行過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系鑒定，但因沒(méi)有尸檢報(bào)告而被退回委托。
裁判要旨：《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料�；颊咭蟛殚�、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未按照上述規(guī)定書(shū)寫(xiě)管理病歷資料，未如實(shí)向患者提供的，依法應(yīng)推定其存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。但鑒于本案鑒定不能不是缺失病歷，而是沒(méi)有尸檢報(bào)告；經(jīng)綜合全案證據(jù)分析，患者死亡的主要原因又不能排除系其自身疾病所致，故此醫(yī)方被推定的過(guò)錯(cuò)程度應(yīng)當(dāng)不高。經(jīng)依法開(kāi)庭審理后，二審法院最終判令醫(yī)方承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。
本例文書(shū)案號(hào)：（2015）漯民終字第01800號(hào)民事判決書(shū)。
c、即使經(jīng)過(guò)醫(yī)療損害鑒定，法院仍可適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，直接推定醫(yī)方存在診療過(guò)錯(cuò)，并可據(jù)此判決醫(yī)方承擔(dān)全責(zé)。
案情簡(jiǎn)介：患方到被告醫(yī)院待產(chǎn)，分娩過(guò)程中出現(xiàn)生產(chǎn)困難，家屬遂要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行剖腹產(chǎn)，但一直被醫(yī)務(wù)人員拒絕。汪某出生后渾身松軟，右肩、頭部及臀部淤青，搶救約1小時(shí)左右后送至縣人民醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)至安徽省立兒童醫(yī)院救治，被診斷腦癱、重度窒息、頭顱血腫、顱內(nèi)出血等。訴訟過(guò)程中，法院委托上海鑒定中心進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，鑒定意見(jiàn)認(rèn)為醫(yī)方存在診療過(guò)錯(cuò)、具有因果關(guān)系，過(guò)錯(cuò)參與度為20-40%；傷殘等級(jí)為一級(jí)傷殘，完全護(hù)理依賴(lài)。
裁判要旨：發(fā)生醫(yī)療糾紛后，原告家人要求復(fù)印產(chǎn)程病案記錄材料，被告未能按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)提供，且其第一次提供給汪某家人的三張檢查單系真實(shí)的，而第二次提供的11張病程記錄與事實(shí)有出入，且不能做出合理的解釋?zhuān)痢脸逃涗浿幸踩鄙偈中g(shù)知情同意書(shū)等材料，××程記錄虛假，導(dǎo)致檢材不真實(shí)，所以上海鑒定中心的鑒定結(jié)論，法院不予采信。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十八條的規(guī)定，推定被告衛(wèi)生院有過(guò)錯(cuò)，其應(yīng)對(duì)汪某的損害后果承擔(dān)全部賠償責(zé)任。
本例文書(shū)案號(hào)：（2013）六民一終字第00263號(hào)。
d、適用《侵權(quán)責(zé)任法》推定醫(yī)方存在診療過(guò)錯(cuò)，仍應(yīng)通過(guò)咨詢(xún)專(zhuān)家形式，就因果關(guān)系、原因力給出專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)以輔助法院進(jìn)行判斷，并為裁判提供科學(xué)的參考依據(jù)。
案情簡(jiǎn)介：患者因白內(nèi)障到被告醫(yī)院就診，該院先后為患者左右眼都實(shí)施了手術(shù)，后患者雙目失明以致成訟。訴訟過(guò)程中，法院委托北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心對(duì)本案進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，但被該中心以病歷不具真實(shí)性為由退回委托。一審法院推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，判決醫(yī)方承擔(dān)50%賠償責(zé)任，患方不服提起上訴，二審判決撤銷(xiāo)原判、發(fā)回重審。
裁判要旨：法院經(jīng)審理認(rèn)為，醫(yī)方病歷中缺少告知同意書(shū)，未盡告知義務(wù)；四次住院的醫(yī)囑單上的醫(yī)師張某簽名被鑒定機(jī)構(gòu)筆跡鑒定確認(rèn)非張某所為，均由他人代簽，因此導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)不予受理本案鑒定事項(xiàng)。據(jù)此可依法推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任�？紤]到患方原發(fā)病因素，以醫(yī)方承擔(dān)50%的賠償責(zé)任為宜。二審經(jīng)審理后認(rèn)為，本案雖因鑒定機(jī)構(gòu)退鑒等原因無(wú)法通過(guò)鑒定的方式來(lái)判定，但亦可通過(guò)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療技術(shù)人員出具因果關(guān)系、原因力方面的專(zhuān)家意見(jiàn)，以輔助法院進(jìn)行判斷，并為裁判提供科學(xué)的參考依據(jù)。故原審法院應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步查清該項(xiàng)問(wèn)題后，再作裁判。二審判決撤銷(xiāo)原判，發(fā)回重審。
本案現(xiàn)在發(fā)回重審階段，結(jié)果未定。
本例文書(shū)案號(hào)：（2015）沈中民一終字第00241號(hào)民事裁定書(shū)。
簡(jiǎn)評(píng)：法院推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)后，在責(zé)任認(rèn)定時(shí)，仍需借助專(zhuān)家意見(jiàn)的情形，司法實(shí)務(wù)中不多見(jiàn)。在本文前述所選取的多個(gè)案例中，生效裁判均表明，適用推定過(guò)錯(cuò)時(shí)，鑒定不能的原因在于醫(yī)方，便可直接對(duì)本案因果關(guān)系、原因力一并作出不利于醫(yī)方的推定；在綜合全案證據(jù)分析認(rèn)定的基礎(chǔ)上，可進(jìn)而判令醫(yī)方承擔(dān)全部或部分民事賠償責(zé)任，而毋庸再咨詢(xún)專(zhuān)家。 筆者對(duì)本案二審發(fā)回重審的裁定，是有一些不同意見(jiàn)的，醫(yī)療訴訟本就周期長(zhǎng)，耗時(shí)耗力。即使應(yīng)當(dāng)咨詢(xún)專(zhuān)家后再行裁判，本案二審中也完全可以做到這一點(diǎn)，而不必發(fā)回重審。
【e、患方主張應(yīng)推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，但不能提供證據(jù)證明醫(yī)方病歷存在偽造、篡改等推定過(guò)錯(cuò)情形的，法院不予支持其主張】
案情簡(jiǎn)介：患者因肝硬化到被告醫(yī)院多次就診，第三次就診九天后因肝硬化失代償期、心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水腫而死亡�；颊咚劳鋈旌�，家屬火化了尸體，未尸檢。訴訟過(guò)程中，法院兩次委托司法部鑒定中心進(jìn)行過(guò)錯(cuò)鑒定，均被以沒(méi)有尸檢報(bào)告而不能明確死因?yàn)橛赏髓b。后，醫(yī)方又申請(qǐng)鑒定，但患方拒絕配合，認(rèn)為依法漏診事實(shí)清楚、病歷有偽造及其他不真實(shí)處，未尸檢原因在醫(yī)方，應(yīng)推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，不需要再行委托鑒定，法院可直接判決醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任。審理結(jié)果，一審判決駁回原告訴訟請(qǐng)求，二審維持原判。
裁判要旨：若患方主張病歷存在偽造，首先應(yīng)當(dāng)舉證證明所“偽造”部分的真實(shí)情況，而患方對(duì)此并未提交證據(jù)予以證明；其次，即便在推定過(guò)錯(cuò)的情形下，患方仍需要證明過(guò)錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系，但患方并未就此舉證。因此，對(duì)患方這一主張不予支持。關(guān)于患方主張醫(yī)方漏診，本院認(rèn)為是否漏診應(yīng)交由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)判，不能僅憑病歷記載認(rèn)定。關(guān)于患方主張醫(yī)方未履行尸檢告知義務(wù)，經(jīng)查，本案沒(méi)有證據(jù)顯示患者死亡后，其家屬對(duì)死因有異議并向醫(yī)方表達(dá)此異議。根據(jù)法律規(guī)定，只有在不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的情況下，醫(yī)方才負(fù)有告知患者家屬需要尸檢明確死因的義務(wù)，醫(yī)方并非在所有死亡案件中都需要履行尸檢告知義務(wù)。因此，本案醫(yī)方無(wú)需對(duì)沒(méi)有履行尸檢告知義務(wù)而承擔(dān)不利后果。
本例文書(shū)案號(hào)：（2016）魯01民終3570號(hào)民事判決書(shū)。
簡(jiǎn)評(píng)：關(guān)于病歷真?zhèn)握J(rèn)定、舉證分配和責(zé)任承擔(dān)，2015年全國(guó)民事審判工作會(huì)議紀(jì)要之“醫(yī)療損害責(zé)任問(wèn)題”第19條規(guī)定，“在醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，對(duì)當(dāng)事人所舉證據(jù)材料，應(yīng)根據(jù)法律、法規(guī)及司法解釋的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行綜合審查。因當(dāng)事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容，或者遺失、銷(xiāo)毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)無(wú)法認(rèn)定的，改變或者遺失、銷(xiāo)毀、搶奪病歷數(shù)據(jù)一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利的法律后果;制作方對(duì)病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯(cuò)誤不能做出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利法律后果;病歷僅存在錯(cuò)別字、未按病歷規(guī)范格式書(shū)寫(xiě)等形式瑕疵的，不影響對(duì)病歷數(shù)據(jù)真實(shí)性的認(rèn)定�！备鶕�(jù)這一會(huì)議紀(jì)要，病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容存在明顯矛盾或錯(cuò)誤的，應(yīng)由制作方承擔(dān)舉證或解釋義務(wù)，以澄清患方的合理質(zhì)疑。但前提是，患方所提質(zhì)疑要合乎情理，而不是憑空猜測(cè)。所提質(zhì)疑在病歷中能得到客觀反映，比如對(duì)某一診療事實(shí)有前后記載不一致的現(xiàn)象，此時(shí)，醫(yī)方就要給出合理解釋?zhuān)駝t就要承擔(dān)不利后果。
至于沒(méi)有尸檢報(bào)告問(wèn)題，并非一律不能鑒定，各地鑒定機(jī)構(gòu)做法不一，有機(jī)會(huì)的情況下，筆者還是認(rèn)為盡量通過(guò)鑒定解決醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系的問(wèn)題。否則，對(duì)于患方而言，敗訴的風(fēng)險(xiǎn)很大。
【f.患方主張應(yīng)推定醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，法院根據(jù)日常生活經(jīng)驗(yàn)法則推定系筆誤而非偽造，據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方不存在推定過(guò)錯(cuò)情形】
案情簡(jiǎn)介：患方在被告醫(yī)院因剖宮產(chǎn)娩出一女?huà)耄笤撆畫(huà)胍蛑囟戎舷�，搶救無(wú)效死亡。醫(yī)方告知患方可以申請(qǐng)尸檢以確定死因，患方未申請(qǐng)尸檢。經(jīng)雙方協(xié)商，死嬰交由被告處理。訴訟過(guò)程中，永州市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)本案作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認(rèn)為醫(yī)方診療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家分析認(rèn)為新生兒因先天性因素死亡的可能性最大，結(jié)論是本例不構(gòu)成醫(yī)療事故。一、二審均判決駁回原告訴訟請(qǐng)求。
患方再審理由：1、被上訴人醫(yī)院偽造醫(yī)療病歷資料，手術(shù)同意書(shū)上，患者和家屬簽字的時(shí)間是手術(shù)的第二天；2、醫(yī)療事故鑒定是非法無(wú)效的，本案沒(méi)有尸檢報(bào)告，死因不明，應(yīng)中止醫(yī)療技術(shù)鑒定；3、被申請(qǐng)人醫(yī)院拒絕尸檢，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任，請(qǐng)求再審改判申請(qǐng)?jiān)賹�。再審結(jié)果，維持原二審判決。
再審裁判要旨：一是本案未能尸檢原因在患方而非醫(yī)方，患方應(yīng)對(duì)未尸檢不利后果負(fù)責(zé)；二是本案已經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)，患方?jīng)]有其他證據(jù)證明醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)；三是患方所稱(chēng)醫(yī)方偽造醫(yī)療病歷資料，《手術(shù)同意書(shū)》上患者和家屬簽字的時(shí)間是手術(shù)的第二天。醫(yī)方認(rèn)為偽造病歷不是事實(shí)，只是手術(shù)同意書(shū)上時(shí)間填寫(xiě)存在筆誤。法院認(rèn)為，從日常生活經(jīng)驗(yàn)判斷，偽造簽字時(shí)間應(yīng)有利于證明手術(shù)的準(zhǔn)確時(shí)間，不可能存在明顯誤差；另手術(shù)的第二天雙方已發(fā)生爭(zhēng)議，患方不可能在對(duì)自己不利的手術(shù)同意書(shū)上簽字，故應(yīng)認(rèn)定手術(shù)同意書(shū)上的簽字時(shí)間是筆誤，簽字的時(shí)間應(yīng)為手術(shù)的當(dāng)天。
本例文書(shū)案號(hào)：（2014）永中法民再終字第6號(hào)民事判決書(shū)。
[g、雖認(rèn)定病歷存在不真實(shí)、未提供電子病歷，但不因此影響鑒定的，對(duì)患方主張適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)的，法院不予支持】
案情簡(jiǎn)介：陳某宏因“發(fā)作性胸悶、心悸4-5月”，到江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診就診，于9月20日上午住院檢查后被診斷為急性心肌梗死。陳廷宏在9月23日22時(shí)許，因胸痛至醫(yī)生辦公室詢(xún)問(wèn)，22時(shí)25分突發(fā)暈厥倒在醫(yī)生辦公室，后經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于9月24日0時(shí)30分被宣告死亡。鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論為：醫(yī)方在患者術(shù)后的病情觀察、護(hù)理上存在不足（如在患者訴胸痛時(shí)，未能及心電圖、心臟超聲、心肌酶譜等檢查進(jìn)一步完善鑒別診斷等），但與患者的心臟破裂之間無(wú)明確相關(guān)性。一審判決醫(yī)方承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，二審維持原判。
裁判要旨：1、關(guān)于醫(yī)方隱匿病歷是否成立及其責(zé)任認(rèn)定。患方已舉證證明醫(yī)方延遲提供紙質(zhì)病歷的行為，對(duì)延遲提供的部分病歷的真實(shí)性，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)進(jìn)一步的舉證責(zé)任。法院已要求依法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出說(shuō)明，但醫(yī)方未能提供說(shuō)明。當(dāng)事人對(duì)自己應(yīng)當(dāng)知道的事實(shí)陳述為不知道或不清楚的，原審法院將采信相對(duì)方對(duì)其不利的陳述。因此，應(yīng)認(rèn)定江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院未提供本案相關(guān)的電子病歷，對(duì)醫(yī)方延遲提供的部分病歷的真實(shí)性不予確認(rèn)。但鑒于紙質(zhì)病歷與電子病歷具有相同法律效力，而患方又未能舉證證明醫(yī)方及時(shí)提供給其的16頁(yè)病歷也不真實(shí)，故此認(rèn)定醫(yī)方行為不屬于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第（二）項(xiàng)而應(yīng)適用推定過(guò)錯(cuò)的情形。
2、醫(yī)方病歷雖存在不真實(shí)的部分，但該不真實(shí)并不影響鑒定的，鑒定意見(jiàn)可以采信，亦不能適用第五十八條推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)。判詞摘要：患方提供的陳某宏的醫(yī)保病歷中沒(méi)有記載現(xiàn)病史中記錄的有關(guān)就醫(yī)及服藥情況，醫(yī)保病歷的就診次數(shù)與醫(yī)保費(fèi)用清單反映情況的就診次數(shù)相一致。原審法院委托鎮(zhèn)江市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定時(shí)，明確現(xiàn)病史中周廷芳、陳勇提出異議部分不作為鑒定依據(jù)。周廷芳、陳勇提供的陳廷宏醫(yī)保病歷中沒(méi)有記載現(xiàn)病史中記錄的有關(guān)就醫(yī)及服藥情況，醫(yī)保病歷的就診次數(shù)與醫(yī)保費(fèi)用清單反映情況的就診次數(shù)相一致。周廷芳、陳勇已盡到相應(yīng)的舉證責(zé)任，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院提出反駁意見(jiàn)，對(duì)自己書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任，而江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院未舉證，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果�？烧J(rèn)定陳廷宏病歷的現(xiàn)病史中記錄的有關(guān)就醫(yī)及服藥情況不真實(shí)。但原審法院委托鎮(zhèn)江市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定時(shí)，已明確現(xiàn)病史部分不作為鑒定依據(jù)，故該內(nèi)容對(duì)鑒定結(jié)論沒(méi)有影響。
【h.醫(yī)療損害推定過(guò)錯(cuò)適用比例考證】截至發(fā)文之日，在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)上，可查詢(xún)到全國(guó)各地中級(jí)人民法院相關(guān)裁判文書(shū)總計(jì)1萬(wàn)1千多例，再輸入“推定過(guò)錯(cuò)”關(guān)鍵詞，檢索結(jié)果89個(gè)案例，千分之八都不到。也就是說(shuō)，司法實(shí)踐中適用推定過(guò)錯(cuò)少之又少，這其中還有一部分是不支持患方訴求的。再查基層法院相關(guān)裁判文書(shū)共計(jì)2萬(wàn)多例，其中涉及推定過(guò)錯(cuò)的僅有31例，比例更是微乎其微�！�
熱點(diǎn)5——如何認(rèn)定醫(yī)方未盡告知說(shuō)明義務(wù)？責(zé)任如何承擔(dān)？
適用法條：《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。
“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”
第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
【a、告知說(shuō)明義務(wù)履行對(duì)象首先應(yīng)當(dāng)是患者本人，在患者本人不存在不宜或不能告知情形時(shí)，醫(yī)方向患者家屬履行的告知說(shuō)明行為不符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的規(guī)定】【醫(yī)方雖履行了告知說(shuō)明義務(wù)，但履行不充分的，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任】
案情簡(jiǎn)介：產(chǎn)婦因孕臨產(chǎn)至被告醫(yī)院出院待產(chǎn)。醫(yī)方診斷巨大兒，但未告知產(chǎn)婦，而是讓產(chǎn)婦家屬簽署了三份知情同意書(shū)，記載家屬要求陰道分娩。醫(yī)方事后又偽造產(chǎn)婦簽名聲稱(chēng)要求經(jīng)陰分娩。分娩過(guò)程中發(fā)生肩難產(chǎn)，患兒出生時(shí)左臂叢神經(jīng)受到損傷，經(jīng)鑒定為六級(jí)傷殘。訴訟過(guò)程中，經(jīng)廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認(rèn)定醫(yī)方診療不存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方已盡告知義務(wù)，患兒左臂叢神經(jīng)損傷系肩難產(chǎn)的并發(fā)癥之一，結(jié)論：本例不屬于醫(yī)療事故。一審判決醫(yī)方承擔(dān)25%賠償責(zé)任，二審改判醫(yī)方承擔(dān)80%責(zé)任，共計(jì)賠償32萬(wàn)多元。
裁判要旨：不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形下，一審判決醫(yī)方承擔(dān)25%賠償責(zé)任的理由為：醫(yī)療行為具有高度的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性以及危險(xiǎn)性，故醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)負(fù)有高度的注意義務(wù)，積極履行其應(yīng)盡的職責(zé)從而避免患者遭受不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害。關(guān)于醫(yī)方是否履行告知說(shuō)明義務(wù)的認(rèn)定，一審認(rèn)為住院期間產(chǎn)婦家屬簽署三份知情同意書(shū)，產(chǎn)婦本人應(yīng)當(dāng)對(duì)此知情，據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方已盡告知義務(wù)。但一審也同時(shí)認(rèn)定在產(chǎn)婦本人不存在不宜或不能告知情形時(shí)，醫(yī)方未讓產(chǎn)婦簽名，且事后偽造產(chǎn)婦簽名的知情同意書(shū)，該行為存在一定缺陷，雖沒(méi)有完全影響到醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的鑒定，但在客觀上也會(huì)產(chǎn)生一定的影響，對(duì)此醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。綜合考慮醫(yī)方在醫(yī)療過(guò)程中存在缺陷與造成陳某損害的原因力大小，醫(yī)方應(yīng)對(duì)在醫(yī)療過(guò)程中存在缺陷承擔(dān)25％的責(zé)任。
二審改判醫(yī)方承擔(dān)80%賠償責(zé)任的理由：由于“巨大兒”是導(dǎo)致肩難產(chǎn)的一個(gè)關(guān)鍵因素，因此①醫(yī)方漏診“巨大兒”之行為，與陳某的損害結(jié)果之間存在直接的因果關(guān)系。醫(yī)方認(rèn)為其已告知陳某父母胎兒是“巨大兒”，未能提供確鑿的證據(jù)證實(shí)，其該項(xiàng)主張與上述超聲醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單的診斷意見(jiàn)不符，本院不予采信。因此，陳某元雖簽字同意“順產(chǎn)”，但這是因醫(yī)方未能提供剖宮產(chǎn)的替代方案及履行相關(guān)的醫(yī)療告知義務(wù)所致。醫(yī)方在診療過(guò)程中確存在未盡診療義務(wù)及患方溝通不足的問(wèn)題。此外，②在周某秀并不存在不具備完全民事行為能力或因病無(wú)法簽字的情況下，醫(yī)方未要求周某秀而是由陳某元在相關(guān)《知情同意書(shū)》、《特殊病情交代》上簽字，存在病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的情形。③醫(yī)方且存在偽造病歷資料的情形，依《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定，亦可推定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)�！夺t(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》認(rèn)為醫(yī)院無(wú)過(guò)錯(cuò)，很大程度是依據(jù)了產(chǎn)婦周某秀及家屬簽名的《陰道分娩知情同意書(shū)》及《醫(yī)院談話(huà)記錄》�，F(xiàn)已證明周某秀“堅(jiān)決要求順產(chǎn)”的簽名是偽造的，說(shuō)明《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》的鑒定意見(jiàn)不足采信。陳某所受的損害與醫(yī)方采取措施不當(dāng)有直接關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。結(jié)合本案實(shí)際情況及醫(yī)方醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)程度，本院確定由醫(yī)方醫(yī)院對(duì)陳某的損害后果承擔(dān)80%的責(zé)任。
本例文書(shū)案號(hào)：（2014）穗中法少民終字第51號(hào)民事判決書(shū)。
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