- 編號(hào)：101254
- 書名：病歷書寫及管理常見(jiàn)問(wèn)題與典型案例分析
- 作者：唐麗靈，孟慶芳
- 出版社：法律
- 出版時(shí)間：2025年11月
- 入庫(kù)時(shí)間：2026-1-16
- 定價(jià)：46
圖書內(nèi)容簡(jiǎn)介
《病歷書寫與管理常見(jiàn)問(wèn)題與典型案例》嚴(yán)格遵循病歷書寫的法定框架，深度融合《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》技術(shù)要求。每個(gè)案例均采用系統(tǒng)性解析方法，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全流程質(zhì)量管理提供標(biāo)準(zhǔn)化操作范式。通過(guò)對(duì)典型案例的法理剖析與質(zhì)控解構(gòu)，為臨床醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建規(guī)范化執(zhí)業(yè)范式，使醫(yī)療從業(yè)者可以系統(tǒng)認(rèn)知病歷作為法定文書的證據(jù)價(jià)值，深刻理解病歷書寫義務(wù)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全內(nèi)控機(jī)制。作為病歷書寫與管理的指導(dǎo)用書，其將助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)病案管理從形式合規(guī)到實(shí)質(zhì)規(guī)范的跨越式發(fā)展，為醫(yī)療質(zhì)量提升戰(zhàn)略提供制度性保障，在法治軌道上構(gòu)建更為安全、高效的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系。
圖書目錄
"目 錄
第一章 病歷的內(nèi)涵、范圍與種類
一、病歷與病案
常見(jiàn)問(wèn)題1 病歷與病案可以混同使用嗎？
二、病歷的范圍
常見(jiàn)問(wèn)題2 介入手術(shù)錄像是否為病歷材料？
常見(jiàn)問(wèn)題3 醫(yī)院監(jiān)控視頻是否屬于病歷資料？患方可以要求復(fù)制嗎？
三、病歷的分類
�。ㄒ唬┌凑詹v的內(nèi)容劃分
�。ǘ┌凑詹v的完成狀態(tài)劃分
�。ㄈ┌凑詹v的運(yùn)行狀態(tài)劃分
（四）按照病歷的載體劃分
�。ㄎ澹┌凑蔗t(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)劃分
常見(jiàn)問(wèn)題4 區(qū)分計(jì)算機(jī)打印病歷和電子病歷有什么意義？
常見(jiàn)問(wèn)題5 手寫簽名圖片具有法律效力嗎？
第二章 病歷書寫常見(jiàn)問(wèn)題與典型案例分析
一、病歷書寫基本要求
（一）病歷書寫基本原則
�。ǘ┎v的規(guī)范修改
常見(jiàn)問(wèn)題6 病歷的修改、偽造與篡改如何區(qū)分？
�。ㄈ┎v的簽名
常見(jiàn)問(wèn)題7 醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有在相應(yīng)的醫(yī)療文書上簽字的后果有哪些？
常見(jiàn)問(wèn)題8 病歷上的醫(yī)務(wù)人員簽名并非本人簽名有什么后果？
二、門（急）診病歷的書寫
常見(jiàn)問(wèn)題9 未寫門（急）診病歷或門（急）診病歷書寫不及時(shí)有哪些后果？
常見(jiàn)問(wèn)題10 門診處方是否有用藥告知義務(wù)?
常見(jiàn)問(wèn)題11 診斷不明確時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)提出留院觀察或采取進(jìn)一步檢查的建議？
三、住院病歷的書寫
常見(jiàn)問(wèn)題12 病歷書寫不及時(shí)的表現(xiàn)及后果有哪些？
常見(jiàn)問(wèn)題13 病歷書寫不完整的表現(xiàn)有哪些？
常見(jiàn)問(wèn)題14 病歷書寫前后矛盾有哪些后果？
第三章 病歷管理常見(jiàn)問(wèn)題與典型案例分析
一、病歷的保管
常見(jiàn)問(wèn)題15 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在就診結(jié)束后是否要將門診病歷交給患者保存？
二、病歷的查閱、復(fù)制
常見(jiàn)問(wèn)題16 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否要及時(shí)給患者復(fù)制病歷？
常見(jiàn)問(wèn)題17 醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否拒絕提供主觀病歷資料？
常見(jiàn)問(wèn)題18 醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行主動(dòng)告知患方查閱、復(fù)印病歷資料、尸檢的義務(wù)有什么后果？
常見(jiàn)問(wèn)題19 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否要保護(hù)患者隱私權(quán)？
三、病歷的封存
常見(jiàn)問(wèn)題20 醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否隱匿或拒絕封存病歷？
四、病歷的保存
常見(jiàn)問(wèn)題21 醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄丟患者病歷資料是否要承擔(dān)責(zé)任？
附 錄
中華人民共和國(guó)民法典（節(jié)選）（2020.5.28）
中華人民共和國(guó)醫(yī)師法（2021.8.20）
最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋（2020.12.29修正）
第八次全國(guó)法院民事商事審判工作會(huì)議（民事部分）紀(jì)要（節(jié)選）（2016.11.30）
醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例（2018.7.31）
醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002.4.4）
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)（2018.4.18）
電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（2017.2.15）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）（2013.11.20）
病歷書寫基本規(guī)范（2010.1.12）
中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010.6.11）
"
