[ 俞強(qiáng) ]——(2013-1-16) / 已閱41668次
德國(guó)法對(duì)醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的考量并非是以自主決定權(quán)為基礎(chǔ)，而是在不同的責(zé)任體系下考察醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的責(zé)任基礎(chǔ)。產(chǎn)生契約法責(zé)任有三種情形：給付不能、給付遲延和不完全給付。承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)在于合同義務(wù)群的違反。醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)在契約法上依據(jù)主要有：
1、為實(shí)現(xiàn)債的本質(zhì)所發(fā)展出來(lái)的說(shuō)明義務(wù)即安全說(shuō)明義務(wù)。
債務(wù)是債的起點(diǎn)和目的，債權(quán)只能相對(duì)債務(wù)而發(fā)生并作為其手段而存在，所以債權(quán)也就只能具有相對(duì)效力——即限于促進(jìn)債務(wù)履行而具有效力。安全說(shuō)明義務(wù)與債的履行之間直接相關(guān)，如無(wú)適當(dāng)?shù)陌踩f(shuō)明義務(wù)則為瑕疵給付。該說(shuō)明義務(wù)的重要性在于當(dāng)今商品與服務(wù)的專業(yè)化和復(fù)雜化，若在無(wú)適當(dāng)說(shuō)明情形下達(dá)成的契約可能使契約目的落空。契約關(guān)注的不僅是單純標(biāo)的物的給付或履行，還包括債務(wù)人對(duì)標(biāo)的物的危險(xiǎn)，可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)提出說(shuō)明警告。因此在專業(yè)性越強(qiáng)和雙方信息越不對(duì)稱的情形下訂立的契約，越有可能產(chǎn)生與履行相關(guān)的安全說(shuō)明義務(wù)。以醫(yī)療契約為例，為治療目的的實(shí)現(xiàn)，在需患者配合的情形下，醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者說(shuō)明清楚以便患者予以配合如吃藥的方法、飲食控制等。在病人放棄治療造成危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)師必須對(duì)患者提出說(shuō)明警告，讓患者知道危險(xiǎn)所在。
2、從誠(chéng)信原則發(fā)展出來(lái)的保護(hù)說(shuō)明義務(wù)。
保護(hù)說(shuō)明義務(wù)在德國(guó)是從締約過(guò)失責(zé)任和積極侵害債權(quán)類型發(fā)展出來(lái)的，二者又是從誠(chéng)信原則發(fā)展出來(lái)，以合同成立的時(shí)間或以合同是否有效成立加以區(qū)分。締約過(guò)失責(zé)任是以雙方之間存在特殊信賴關(guān)系而成立的一種特別結(jié)合關(guān)系，其主要類型有締約安全保護(hù)說(shuō)明義務(wù)、免于訂立不良合同的保護(hù)義務(wù)以及避免阻礙合同有效成立的義務(wù)，實(shí)際內(nèi)容以說(shuō)明義務(wù)為主要內(nèi)容。積極侵害債權(quán)的保護(hù)義務(wù)是指不管債權(quán)人或債務(wù)人在合同履行過(guò)程中，都必須不侵害對(duì)方的權(quán)利或利益，若一方違反此注意義務(wù)而有過(guò)失對(duì)他方造成損害時(shí)，負(fù)有損害賠償責(zé)任。內(nèi)容可以歸納為雙方當(dāng)事人的說(shuō)明解釋義務(wù)、指示或咨詢義務(wù)、不作為或保密義務(wù)等。由于締約過(guò)失責(zé)任與積極侵害債權(quán)的附隨保護(hù)義務(wù)都以說(shuō)明義務(wù)為主要內(nèi)容，因此德國(guó)法由此保護(hù)義務(wù)導(dǎo)出了醫(yī)患之間完整的說(shuō)明義務(wù)。從誠(chéng)信原則發(fā)展出來(lái)的說(shuō)明保護(hù)義務(wù)是在雙方當(dāng)事人之間存有特別信賴關(guān)系，特別是其中一方對(duì)他方有特別信賴或依賴對(duì)方的專業(yè)知識(shí)時(shí)，彼此之間產(chǎn)生的義務(wù)。債的關(guān)系不僅包括私法自治下的主給付義務(wù)以及與主給付義務(wù)相關(guān)的義務(wù)，也包括了法定債的保護(hù)義務(wù)。這些義務(wù)形成合同的義務(wù)群，違反之則會(huì)產(chǎn)生義務(wù)不履行的損害賠償責(zé)任。
綜上所述從契約法角度考量可知由于醫(yī)療信息的不對(duì)等，患者對(duì)醫(yī)師有特別的信賴或者患者高度依賴醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)，由此產(chǎn)生一定的義務(wù)，德國(guó)法認(rèn)為為說(shuō)明義務(wù)（保護(hù)義務(wù)大部分包含說(shuō)明義務(wù)）。根據(jù)締約的時(shí)間可以分為締約上的說(shuō)明義務(wù)和契約進(jìn)行中的說(shuō)明義務(wù)。前者是指為了使他方避免締結(jié)不利的契約，需要另一方作出適當(dāng)?shù)恼f(shuō)明。在欠缺收集信息可能性時(shí)，如果一方掌握與契約相關(guān)的重要信息且該信息與契約內(nèi)容密切相關(guān)，則該方負(fù)有說(shuō)明義務(wù)。醫(yī)療契約是該種情形的最好例證，醫(yī)師掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而患者一般缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，因此患者高度依賴醫(yī)師，締結(jié)醫(yī)療契約時(shí)醫(yī)師負(fù)有說(shuō)明義務(wù)。締約上的說(shuō)明義務(wù)廣泛，所有與締約有關(guān)的重要資訊都包含在內(nèi)，該說(shuō)明義務(wù)范圍可能大過(guò)自主決定權(quán)的說(shuō)明義務(wù)，該說(shuō)明義務(wù)保護(hù)的法益并不是患者的自主決定權(quán)，而是誠(chéng)實(shí)信用原則。后者契約進(jìn)行中的說(shuō)明義務(wù)是根據(jù)積極侵害債權(quán)的保護(hù)義務(wù)推導(dǎo)出的說(shuō)明解釋義務(wù)、指示或咨詢義務(wù)、不作為或保密義務(wù)以及交易安全義務(wù)等，應(yīng)用在醫(yī)療契約領(lǐng)域，除了保密義務(wù)外其余都屬于說(shuō)明義務(wù)的范疇。此保護(hù)義務(wù)的目的在于雙方在契約進(jìn)行中不得侵害對(duì)方的利益，包括患者的自主決定權(quán)。因此該保護(hù)義務(wù)的保護(hù)的法益是誠(chéng)實(shí)信用原則，與侵權(quán)法所保護(hù)的法益不同，但卻間接保護(hù)了自主決定權(quán)。
(二)侵權(quán)法上的知情同意權(quán)
美國(guó)侵權(quán)法上知情同意理論的發(fā)展特征包括兩個(gè)方面：首先，從同意到告知后同意。具體內(nèi)容上文已闡述，告知后同意原則的提出，延續(xù)了醫(yī)療行為必須在患者同意之下實(shí)施，同時(shí)課與醫(yī)師告知說(shuō)明義務(wù)。說(shuō)明義務(wù)的目的在于讓患者理解醫(yī)療行為后果的基礎(chǔ)上作出有效同意，故醫(yī)師應(yīng)就患者醫(yī)療行為中所為同意的必要資料向患者說(shuō)明，使患者有足夠的信息來(lái)決定是否接受醫(yī)療行為，賦予患者一定的自主權(quán)。其次，從故意到過(guò)失理論。在1957年以前，美國(guó)法院并未否定病人同意權(quán)的存在，醫(yī)療行為未經(jīng)患者同意構(gòu)成侵權(quán)行為法上的一種“毆擊”的侵權(quán)行為類型，是故意侵權(quán)。判斷醫(yī)師的醫(yī)療行為是否為故意侵害主要在于是否經(jīng)過(guò)患者的同意，至于醫(yī)師是否負(fù)有說(shuō)明義務(wù)在當(dāng)時(shí)并未要求。1957年后告知后同意首次被提出不久，法院為了解決患者是在信息高度不對(duì)稱的情況下所作的同意，一旦信息足夠患者就可能不會(huì)同意的情形，由于該醫(yī)療行為還是有同意，所以不成立故意的侵權(quán)行為。過(guò)于強(qiáng)調(diào)對(duì)患者自主權(quán)的尊重，不僅使醫(yī)師承擔(dān)了過(guò)重的責(zé)任，而且限制了醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中的裁量權(quán)。許多法院把此類案件歸結(jié)為“過(guò)失”的侵權(quán)行為責(zé)任。其構(gòu)成要件有：義務(wù)、行為人義務(wù)的違反、損害和因果關(guān)系。此種過(guò)失理論的過(guò)失并非指醫(yī)療行為上的過(guò)失，而是未為充足之說(shuō)明，違反善良管理人的注意義務(wù)導(dǎo)致侵害患者自主決定權(quán)。對(duì)違反醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的訴因經(jīng)歷了從“身體傷害”到“過(guò)失侵權(quán)”的演變表明了對(duì)患者生命、身體的保護(hù)上升到對(duì)患者自主權(quán)的保護(hù)。
綜上所述在美國(guó)侵權(quán)法上，如醫(yī)療行為完全沒(méi)有得到患者的同意或違反患者明示的意思表示，則構(gòu)成暴行的侵害行為（故意侵權(quán)）；如醫(yī)療行為雖然得到同意，但是卻是在未充分說(shuō)明或未說(shuō)明情況下取得的同意，則構(gòu)成過(guò)失的侵害行為。前者保護(hù)的是身體完整性的法益，后者保護(hù)的是患者的自主決定權(quán)，二者屬于不同的法益。
在德國(guó)侵權(quán)行為法下，告知說(shuō)明義務(wù)的違反，不同于醫(yī)療錯(cuò)誤，責(zé)任基礎(chǔ)在于醫(yī)療的侵襲行為欠缺阻卻違法事由�？疾熘攸c(diǎn)在于患者身體完整性或患者自主決定權(quán)。根據(jù)其理論基礎(chǔ)之不同，可以分為身體侵害行為說(shuō)和人格權(quán)侵害說(shuō)。
1、身體侵害行為說(shuō)
德國(guó)聯(lián)邦法院將醫(yī)療行為定義為“符合構(gòu)成要件的身體傷害行為”。所以在此定義下把所有的醫(yī)療行為都定性為身體侵害行為，其違法性已被推定，惟通過(guò)患者的有效同意才能阻卻違法性。醫(yī)師不管其醫(yī)療行為是否有疏忽，必須對(duì)此違法醫(yī)療行為所產(chǎn)生的一切損害承擔(dān)損害賠償責(zé)任，醫(yī)師獲得免責(zé)就必須證明已對(duì)患者盡說(shuō)明義務(wù)并且經(jīng)患者本人同意。但是如果發(fā)生負(fù)面結(jié)果，患者都主張醫(yī)師未盡到說(shuō)明義務(wù)，如此可能導(dǎo)致醫(yī)師負(fù)結(jié)果不法而非行為不法責(zé)任，故德國(guó)法院發(fā)展出假設(shè)性的患者同意，即如果醫(yī)師對(duì)患者盡了說(shuō)明義務(wù)，患者就會(huì)接受該醫(yī)療行為，從而不需承擔(dān)損害賠償。
2、人格權(quán)侵害說(shuō)。
如果醫(yī)療行為屬于診療疾病所必要且符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平，則該醫(yī)療行為不屬于侵襲性的身體傷害行為，以治療為目的的醫(yī)療行為不具有傷害的故意。醫(yī)師違反說(shuō)明義務(wù)所保護(hù)的法益是一個(gè)獨(dú)立的權(quán)利法益即患者對(duì)自己身體完整性的自主決定權(quán)，此項(xiàng)權(quán)利包括在人格權(quán)中。對(duì)自主決定權(quán)的侵害，其損害基本上屬于精神上的損害而非經(jīng)濟(jì)上的損害。
身體侵害行為說(shuō)和人格權(quán)侵害說(shuō)都是在侵權(quán)行為法的體系下構(gòu)建的，只是保護(hù)的范圍有所區(qū)別。對(duì)于身體侵害行為說(shuō)和人格權(quán)侵害行為說(shuō)，本文主張人格權(quán)侵害行為說(shuō)，其理由如下：
第一，自我決定權(quán)的保護(hù)是通過(guò)知情同意規(guī)則具體實(shí)現(xiàn)的，知情同意規(guī)則是實(shí)現(xiàn)患者自我決定權(quán)的前提條件。知情同意權(quán)實(shí)質(zhì)是一種特別的人格權(quán)——自我決定權(quán)，其客體不僅僅是健康利益，而是一種自我決定的人格利益和人性尊嚴(yán)。知情同意權(quán)側(cè)重于程序性的保障，自我決定權(quán)側(cè)重權(quán)利的內(nèi)容，二者沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別。
第二，自我決定權(quán)是自然人享有的以發(fā)展人格為目的，對(duì)于生命、身體、健康、姓名等具體外在人格要素的控制與塑造的抽象人格權(quán)。自我決定權(quán)是一種相對(duì)獨(dú)立的權(quán)利。
第三，患者知情同意權(quán)是伴隨人權(quán)理念的興起而產(chǎn)生的，人權(quán)理念促使了現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變和發(fā)展，對(duì)人權(quán)的尊重使得現(xiàn)代社會(huì)承認(rèn)患者享有自我決定權(quán)，自我決定權(quán)是人的自由權(quán)的表現(xiàn)，是意志自由在醫(yī)療法律領(lǐng)域的反映。
第四，從國(guó)外患者知情同意同意權(quán)的發(fā)展來(lái)看，將患者知情同意權(quán)作為人格權(quán)予以保護(hù)已成為一種趨勢(shì)。我國(guó)在相關(guān)立法中也已把知情同意權(quán)作為法定權(quán)利予以保護(hù)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《母嬰保健法》、《病例書寫規(guī)范》等法律規(guī)范都規(guī)定了患者知情同意權(quán)。
(三)小結(jié)
知情同意權(quán)的理論基礎(chǔ)，涉及到如何把握侵權(quán)責(zé)任與契約責(zé)任二者之間的界限以及二者之間的關(guān)聯(lián)性、交錯(cuò)性和融合性。侵權(quán)責(zé)任與契約責(zé)任是兩種主要民事責(zé)任，前者系由法律規(guī)定不得侵害他人的注意義務(wù)，后者則在保護(hù)契約當(dāng)事人的利益。知情同意權(quán)理論在美國(guó)是在患者自主意識(shí)逐漸高漲和對(duì)醫(yī)療信息披露的要求下，產(chǎn)生了告知后同意原則。而德國(guó)法分別從契約法和侵權(quán)法兩個(gè)不同的責(zé)任體系考量醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的理論基礎(chǔ)。無(wú)論從契約法還是侵權(quán)法角度醫(yī)師對(duì)患者都負(fù)有說(shuō)明義務(wù)。在當(dāng)今契約責(zé)任獨(dú)立性逐漸喪失，侵權(quán)責(zé)任不斷強(qiáng)化的現(xiàn)實(shí)背景下，契約法與侵權(quán)法作為民法的兩大分支，從二者的發(fā)展格局和功能來(lái)看，應(yīng)將醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)定性為侵權(quán)法上的法定義務(wù)為宜。其理由如下：
首先，醫(yī)療合同與現(xiàn)行合同法存在沖突。
按照我國(guó)合同法的規(guī)定，合同的成立必須要有雙方當(dāng)事人的意思表示一致。在合同訂立的過(guò)程中，一方提出內(nèi)容具體而明確的要約后，相對(duì)方在對(duì)要約內(nèi)容充分理解的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的實(shí)際履約能力做出是否承諾的決定，一旦做出承諾并到達(dá)要約方，則合同成立。由于醫(yī)療行為的專業(yè)性和醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，醫(yī)師無(wú)法對(duì)疾病的發(fā)展、預(yù)后等做出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。醫(yī)務(wù)人員可以預(yù)測(cè)患同一疾病的人群中，有多少人能被治愈，但不能預(yù)測(cè)具體是哪些人被治愈，醫(yī)療技術(shù)的局限性使得醫(yī)學(xué)面對(duì)群體時(shí)是確定性的，而面對(duì)個(gè)體時(shí)又是不確定的，而合同法要求要約內(nèi)容必須是確定的。
在合同抗辯權(quán)和解除權(quán)方面，合同法規(guī)定在一方不履行其義務(wù)或履行義務(wù)不符合約定或有可能喪失履行能力時(shí)，另一方有權(quán)拒絕其相應(yīng)的履行要求，也就是同時(shí)履行抗辯權(quán)、先履行抗辯權(quán)、后履行抗辯權(quán)。在一方不履行或可能不履行其主要義務(wù)，使他方訂立合同的目的不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，另一方有權(quán)解除合同。然而由于醫(yī)療合同被賦予的社會(huì)道德義務(wù)，如果患者不能支付部分或全部醫(yī)療報(bào)酬，或經(jīng)濟(jì)狀況惡化無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按照醫(yī)學(xué)倫理和職業(yè)道德，醫(yī)方則不能行使抗辯權(quán)或解除權(quán)，即使患方惡意欠費(fèi)，醫(yī)方也不能行使抗辯權(quán)或解除權(quán)。
因此，醫(yī)療技術(shù)的局限性導(dǎo)致的治療結(jié)果的不確定性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有社會(huì)道德義務(wù)使得以合同法來(lái)規(guī)制醫(yī)療行為在法理上存有沖突。
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